1. 引言：ISR 仍然是 PCI 的阿基里斯腱
In-stent restenosis（ISR）是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）後最常見的支架失效原因。[1,2] 儘管新世代藥物洗脫支架（drug-eluting stent, DES）大幅降低了再狹窄率，ISR 仍佔所有 PCI 的 5–10%：美國估計約 10%，歐洲約 5%。[1,3] 在絕對數量上，由於每年全球 PCI 量持續增長，ISR-PCI 的總量反而呈上升趨勢。[3]
定義： ISR 傳統上定義為先前支架範圍（含支架外緣 5 mm，即「stent edges」）的管腔直徑狹窄 ≥50%，結合血管造影或 intravascular imaging（IVI）評估。[1,2] 「Clinical restenosis」則指 ISR 合併症狀或缺血證據。值得注意的是，並非所有 ISR 都會產生症狀——相當比例為「silent restenosis」，這也是長期追蹤的重要考量。[2]
ISR 不是一個均一的疾病。它涵蓋多種病理機制（neointimal hyperplasia、neoatherosclerosis、mechanical failure），臨床表現從穩定型心絞痛到急性冠心症（ACS）皆可能。在 DES-ISR 的病患中，高達 20% 以 ACS 方式呈現，伴隨相對應的 morbidity 與 mortality。[1,2]
2. 機制與分類
2A. 病理機制
ISR 的病理機制可歸納為三大類因素：extra-stent factors（支架外因素，如多層支架、血管鈣化、vessel size）、stent-related factors（支架因素，如 underexpansion、fracture、geographic miss）、以及 intra-stent factors（支架內因素，如 neointimal hyperplasia、neoatherosclerosis）。這些因素常共存，在治療 ISR 時需全面評估。[2,4]
Neointimal Hyperplasia (NIH)
NIH 是 ISR 最傳統的機制，源自平滑肌細胞增生與細胞外基質堆積。在 BMS-ISR，NIH 是絕對主要機制（69% dominant NIH）；在 DES-ISR，NIH 仍佔 59%，但常與 underexpansion 共存。[2] NIH 主導的 ISR 通常在支架植入後 6–12 個月出現（BMS）或更晚期（DES）。
Neoatherosclerosis
Neoatherosclerosis 是 DES-ISR 長期失效的關鍵機制。其特徵為在既有的 neointima 內形成 lipid-laden foamy macrophages、壞死核心、甚至 plaque rupture。[1,2] OCT 研究顯示，neoatherosclerosis 在 DES-ISR 較 BMS-ISR 更頻繁且發展更快（accelerated course），這與 DES 抑制內皮化導致的 delayed healing 有關。[1] 重要的是，neoatherosclerosis 的 ISR 可以 ACS 呈現，包括 plaque rupture 與 stent thrombosis。[2]
Stent Underexpansion
Stent underexpansion 是最重要的可矯正機械性因素。在一項 IVUS 研究中，40% 的 second-generation DES-ISR 合併 stent CSA < 5 mm²。[2] Underexpansion 的原因包括：（1）初始植入時的 sizing 不足、（2）嚴重鈣化導致無法充分擴張、（3）先前未使用 IVI 引導。未矯正 underexpansion 而直接進行 DCB 或 DES 治療，是 ISR 復發的重要預測因子。[2,4]
BMS-ISR vs DES-ISR：不同的疾病
| 特徵 | BMS-ISR | DES-ISR |
|---|---|---|
| 血管造影形態 | Diffuse pattern 較多 | Focal pattern 較多 |
| OCT 組織特性 | Homogeneous, high signal, most common | Layered structure 或 heterogeneous, most common |
| Late lumen loss 時程 | 6–8 個月達高峰 | 持續進行至 5 年以上 |
| 主要機制 | NIH（rich smooth muscle cells） | NIH + neoatherosclerosis（hypocellular） |
| Neoatherosclerosis | Relatively infrequent, late | Relatively frequent, accelerated |
| 治療反應 | DCB 與 DES 效果相當 | DES 較 DCB 稍優（尤其長期） |
知道原始植入的支架種類（BMS 或 DES）對治療決策非常重要。BMS-ISR 以 NIH 為主，DCB 與 DES 皆有良好效果；DES-ISR 常合併 neoatherosclerosis 與 underexpansion，DES 再植入在長期效果上稍優於 DCB。[2,5]
2B. SCAI 2023 時間分類法
2023 年 SCAI Expert Consensus 提出了新的時間導向 ISR 分類系統，補充了傳統 Mehran 形態分類的不足：[4]
| 時期 | 時間 | 主要機制 | 處理重點 |
|---|---|---|---|
| Early ISR | < 30 天 | Undersizing / underexpansion / stent fracture / recoil | IVI 評估機械問題 → 矯正 |
| Late ISR | 30 天 – 1 年 | Delayed healing / NIH / drug resistance | DCB 或 hetero-DES |
| Very Late ISR | > 1 年 | Neoatherosclerosis / NIH / stent fracture | IVI 辨別機制 → 個別化策略 |
2C. Mehran 形態分類
Mehran 分類基於血管造影形態，將 ISR 分為四型：[1]
Type I（Focal，≤10 mm）： 最常見，可在支架內任何位置。治療成功率最高。
Type II（Diffuse intra-stent，>10 mm）： 瀰漫性但局限在支架範圍內。
Type III（Diffuse proliferative）： 超出支架邊緣。
Type IV（Total occlusion）： 完全閉塞，處理最困難，常需 CTO techniques。
需注意此分類系統源自 BMS 時代，對 DES-ISR 的適用性有所限制。DES-ISR 中 focal pattern 比例較高，但形態分類無法反映底層的病理機制。[2]
2D. 風險因子
ISR 的風險因子涵蓋三個層面：[1,4]
患者因素： 糖尿病（最強獨立預測因子）、慢性腎病、左心室功能不全。
血管造影因素： 小血管（≤2.75 mm）、長病灶、分叉病灶、chronic total occlusion (CTO)。
手術因素： Stent underexpansion、geographic miss、stent fracture、multiple stent layers。
3. 診斷：影像的角色
3A. 為什麼 IVI 是必要的
ISR 的處理始於正確辨別底層機制，而單靠血管造影無法達成此目標。Intravascular imaging（IVI）——包括 optical coherence tomography（OCT）與 intravascular ultrasound（IVUS）——能提供關鍵的診斷資訊。[1,2,4]
目前各大指引均推薦使用 IVI 評估 ISR：AHA 2021 為 COR 2a[6]；ESC 2024 為 Class IIa, Level B[7]；SCAI 2023 Expert Consensus 則「strongly recommends routine IVI evaluation」。[4] IVI 能辨別：（1）underexpansion 與否（stent CSA < reference vessel area 的 80%）、（2）stent fracture（strut 缺失）、（3）neointimal tissue characterization（NIH vs neoatherosclerosis）、（4）edge dissection 或 geographic miss。[2,4]
目前尚無 RCT 直接證實 IVI-guided ISR treatment 改善臨床預後。推薦基於專家共識、觀察性研究、以及 de novo PCI 中 IVI 改善結果的間接證據。但臨床邏輯極為清晰：不辨別機制就治療 ISR，等同於盲目處理。[2]
3B. OCT vs IVUS
| 特徵 | OCT | IVUS |
|---|---|---|
| 解析度 | 10–20 µm（axial 12-15 µm） | ~150 µm |
| 穿透深度 | 1–2 mm（受限） | 4–8 mm（深穿透） |
| 組織特徵化 | ✅ 優異：辨別 NIH/neoatherosclerosis/thrombus | 有限：可辨別 hyperplasia/calcification |
| Stent 細節 | ✅ Strut apposition、malapposition、coverage | 可辨別 underexpansion、fracture |
| Vessel sizing | 受限（EEL 不一定看到） | ✅ 精確：EEL 清晰 |
| 多層支架 | 困難（shadowing 嚴重） | ✅ 較佳 |
| 操作需求 | 需 blood-free field（contrast flush） | 不需 blood-free field |
| ISR 最佳適應症 | Tissue characterization、neoatherosclerosis | Vessel sizing、underexpansion 評估 |
3C. OCT 組織分型
基於 OCT 表現，ISR 組織可分為四型：[2]
Homogeneous： 均勻高信號、低後散射，代表平滑肌細胞為主的 NIH。多見於 early BMS-ISR。
Heterogeneous： 混合信號強度，可能代表 proteoglycan-rich neointima 或 early neoatherosclerosis。
Attenuated： 表層高信號、深層高後散射，提示 lipid-core plaque。
Layered： 表層高信號、深層低信號，常見於 peri-strut 區域，代表進展中的 neoatherosclerosis。
OCT 上呈 homogeneous pattern 的 ISR 多為單純 NIH，DCB 或 DES 效果均佳。Heterogeneous / layered pattern 提示 neoatherosclerosis，初步數據暗示 DES 可能較 DCB 有優勢，但此假說仍需 ISAR-DESIRE 5 等前瞻性 RCT 驗證。[2]
3D. Physiologic Assessment
FFR / iFR 在 ISR 的角色有限但值得了解。先前資料顯示，血管造影中度狹窄（40-70%）的 ISR，若 FFR ≥0.75 可安全保守觀察（one-year follow-up data）。[2] 然而，目前沒有 RCT 支持以 FFR 引導 ISR 治療策略。一般建議 ISR 應遵循與 de novo CAD 相同的診斷路徑。[2]
4. 治療策略（核心章節）
Network meta-analysis 一致顯示，DES 再植入與 drug-coated balloon (DCB) 是 ISR 的兩大最佳治療策略，兩者均優於 balloon angioplasty (BA)、BMS、以及 intravascular brachytherapy (IVBT)。[1,2,5] 以下依臨床操作順序逐一討論。
4A. Lesion Preparation — 成功的關鍵前提
無論最終選擇 DCB 或 DES，充分的病灶前處理（lesion preparation）是 ISR-PCI 成功的最關鍵步驟。[2,4]
第一步：使用 non-compliant (NC) balloon 或 ultra-high-pressure non-compliant balloon (UHPNCB) 進行充分擴張，目標為殘餘狹窄 <20-30%。若遇嚴重鈣化或 underexpansion，可逐步升級至 cutting balloon、scoring balloon、甚至 atheroablation。[2,4]
「Watermelon seeding」現象：使用一般球囊擴張嚴重或 diffuse 的 ISR 時，球囊可能向兩側滑脫（geographic miss）。Cutting / scoring balloon 因其刀片或 nitinol wire 能「anchoring」在病灶上，有效減少此問題。ISAR-DESIRE 4 試驗顯示，以 scoring balloon 作為 DCB 前處理，可改善 DCB 的 anti-restenotic 效果。[2]
Alfonso 等人的治療流程建議：先以 IVI 評估 → 處理所有機械性問題（underexpansion、fracture）→ 再以 DCB 或 DES 進行最終治療 → 最後以 IVI 確認結果。[2]
4B. Drug-Coated Balloon (DCB)
DCB 由標準 angioplasty balloon 表面塗覆 antiproliferative drug（多為 paclitaxel）與 excipient matrix 組成。其核心優勢在於提供抗增生治療但不留金屬層——對多層支架 ISR 尤其有吸引力。[1,2]
Paclitaxel DCB：核心 RCT 證據
| 試驗 | N | ISR 類型 | 比較 | 主要結果 | 結論 |
|---|---|---|---|---|---|
| DARE[8] 🔴 RCT |
278 | Any ISR (56% DES) |
DCB (SeQuent Please) vs EES (XIENCE) | 6M MLD: 1.71 vs 1.74 mm (NI met, p<0.0001) 12M MACE: 10.9% vs 9.2% (p=0.66) |
DCB 非劣於 EES |
| RIBS-IV 3yr[9] 🔴 RCT |
309 | DES-ISR only | DCB (SeQuent Please) vs EES | 3yr TLR: DCB 15.6% vs EES 7.1% (HR 0.43, p=0.015) 3yr MACE: 24.7% vs 15.5% (p=0.036) |
EES 長期較優（尤 DES-ISR） |
| AGENT IDE[10] 🔴 Landmark RCT |
600 | Any ISR (43% multi-layer) |
Agent DCB (paclitaxel, Boston Sci) vs BA | 1yr TLF: 17.9% vs 28.6% (HR 0.59, p=.003) 1yr TLR: 13.0% vs 24.7% (HR 0.50, p=.001) 1yr ST: 0 vs 3.2% (p<.001) |
DCB 顯著優於 BA → FDA approval |
| DAEDALUS[5] |
1,976 | Mixed ISR (10 RCTs) |
DES vs paclitaxel DCB | 3yr TLR: DES 10.4% vs DCB 15.1% (p=0.014) 3yr death/MI: 相當 |
DES 在 TLR 有 modest 優勢 效果受 stent type 影響 |
AGENT IDE Trial — 深入解析
AGENT IDE 是美國第一個核准冠狀動脈 DCB 的關鍵性 RCT（Yeh et al., JAMA 2024），也是全球最大規模的 ISR DCB 試驗。[10]
設計： 600 例 ISR 患者，40 個美國中心，2:1 隨機分配（Agent DCB 399 例 vs uncoated BA 201 例），May 2021–Aug 2022。患者族群為高風險群：51% 糖尿病、43% 多層支架 ISR、30% prior CABG、IVI 使用率 72-74%。
1 年主要結果：
| Endpoint | Agent DCB | BA Control | HR (95% CI) | P |
|---|---|---|---|---|
| TLF (primary) | 17.9% | 28.6% | 0.59 (0.42–0.84) | .003 |
| TLR | 13.0% | 24.7% | 0.50 (0.34–0.74) | .001 |
| TV-MI | 5.8% | 11.1% | 0.51 (0.28–0.92) | .02 |
| Cardiac death | 2.9% | 1.6% | 1.75 (0.49–6.28) | .38 |
| Definite/probable ST | 0% | 3.2% | — | <.001 |
多層支架亞組： 在有 ≥2 層支架的患者（n=256），TLF：Agent DCB 23.8% vs BA 40.0%（HR 0.55, 95% CI 0.34–0.87, p=.009），效益甚至更為顯著。[10]
3 年追蹤（CRT 2026 報告）： TLF：DCB 32.7% vs BA 40.9%（HR 0.72, 95% CI 0.55–0.96）。Landmark analysis 顯示幾乎所有益處集中在第 1 年；1 年後兩組曲線平行。[11]
AGENT IDE 的比較對象是 uncoated BA（而非 DES），這是 FDA 法規路徑的選擇。因此，AGENT IDE 確立了 DCB 對 ISR 的 efficacy，但不能直接推論 DCB 等於或優於 DES。臨床上 DCB vs DES 的選擇仍需依據 RIBS-IV、DAEDALUS 等頭對頭試驗。[10,11]
Paclitaxel DCB 安全性
2018 年一篇 meta-analysis 引發了 paclitaxel-coated devices 在周邊血管的死亡率疑慮。Scheller 等人隨後進行了專門針對冠狀動脈 paclitaxel DCB 的大型 meta-analysis（26 RCTs, 4,590 patients）：[12]
| 時間 | Endpoint | DCB vs Control RR (95% CI) | P |
|---|---|---|---|
| 1 年 | All-cause mortality | 0.74 (0.51–1.08) | .116 |
| 3 年 | All-cause mortality | 0.73 (0.53–1.00) | .047 |
| 3 年 | Cardiac mortality | 0.53 (0.33–0.85) | .009 |
| 1 年 | MI | 0.60 (0.41–0.89) | .01 |
冠狀動脈 paclitaxel DCB 不增加死亡率，反而在長期（3 年）有降低 cardiac mortality 與 MI 的趨勢。周邊動脈的 paclitaxel 死亡率疑慮不適用於冠狀動脈領域。[12]
Sirolimus DCB
近年 sirolimus DCB 的開發解決了 limus 類藥物在球囊表面 binding 與 transfer 的技術挑戰。初步小型 RCT 顯示 sirolimus DCB 與 paclitaxel DCB 的 6 個月血管造影與 12 個月臨床結果相似。[2] 目前尚無大型 RCT 比較 sirolimus DCB 與 DES 或 paclitaxel DCB 在 ISR 的效果。是否存在 limus DCB 在冠狀動脈的「class effect」，仍待進一步研究。
DCB 技術要點
（1）充分預擴張至 <20% residual stenosis 是 DCB 成功的絕對前提；（2）DCB 擴張時間建議 ≥60 秒；（3）DCB 需 cover 整段病灶並在兩側各延伸 2–3 mm；（4）若出現 flow-limiting dissection → 需 bailout stenting；（5）長病灶可用兩條 DCB 做小範圍 overlap。[2,4]
4C. Drug-Eluting Stent (DES) 再植入
DES 的核心優勢在於提供最大的 acute gain（即刻管腔直徑增加），在 network meta-analysis 中始終排名第一。[1,2,5] 但其代價是增加一層金屬——在已有多層支架的患者（所謂「onion skin phenomenon」），這可能帶來更大的長期問題。[2]
Acute Gain vs Late Lumen Loss：為什麼 Net Gain 才是關鍵
比較 DES 與 DCB 時，單看 acute gain 或 late lumen loss (LLL) 都不完整。DES 的 acute gain 顯著大於 DCB（因為有支架骨架支撐），但 DES 的 LLL 也較大。真正反映治療效果的指標是 net gain（= acute gain − LLL）。在多數頭對頭試驗中，DES 的 net gain 稍優或與 DCB 相當。[2]
DES Strategy：Hetero-DES vs Homo-DES
理論上，使用與原始支架不同藥物的 DES（hetero-DES，即「switch strategy」）可能避免藥物抗性。然而，唯一直接測試此假說的隨機試驗 ISAR-DESIRE 2 未顯示 hetero-DES 策略對 sirolimus-eluting stent ISR 有額外優勢。[2] RIBS-III 的非隨機數據暗示 hetero-DES 可能有益，但證據級別有限。目前 everolimus-eluting stent (EES) 在所有試驗中表現最佳，因此無論原始支架種類，以 EES 作為 ISR re-stenting 的首選是合理的。[1,2]
RIBS-IV 3-Year Data：DES-ISR 的關鍵長期數據
RIBS-IV 是唯一針對純 DES-ISR 族群、提供 3 年追蹤的 RCT（Alfonso et al., JACC CI 2018）。[9]
設計： 309 例 DES-ISR 患者，23 個西班牙中心，DCB (SeQuent Please, n=154) vs EES (XIENCE, n=155)。3 年臨床追蹤率 100%。
3 年結果：
| Endpoint | DCB | EES | HR (95% CI) | P |
|---|---|---|---|---|
| TLR | 15.6% | 7.1% | 0.43 (0.21–0.87) | .015 |
| TVR | 20.8% | 11.0% | 0.50 (0.28–0.90) | .017 |
| MACE (CD+MI+TLR) | 24.7% | 15.5% | — | .036 |
| Death | 5.2% | 5.8% | — | NS |
| Stent thrombosis | 2.6% | 1.3% | — | .40 |
Landmark analysis： 事件差異主要集中在第 1 年；1 年後兩組 event rate 平行。[9]
關鍵亞組： 在小血管（≤3 mm），EES 的優勢最為顯著（3yr TLR: HR 0.26, p=0.015）。[9]
RIBS-IV 的核心訊息：對 DES-ISR，EES 再植入在長期 TLR 上有 modest 但 significant 的優勢（NNT ≈12 at 3 years）。但在需要 avoid additional metal layer 的情境（多層支架、major side branch、高出血風險），DCB 仍是合理選擇。[9]
4D. DES vs DCB：如何選擇？
綜合所有 RCT、meta-analysis 與指引，以下為選擇框架：[1,2,4,5,6,7]
| 情境 | 建議首選 | 理由 |
|---|---|---|
| BMS-ISR | DCB 或 DES（comparable） | DAEDALUS subgroup: BMS-ISR 兩者效果無差異[5] |
| DES-ISR（首次） | DES（EES）稍優 | RIBS-IV: EES 3yr TLR 7.1% vs DCB 15.6%[9]；ESC 2024 Class I-A[7] |
| 多層支架 ISR（≥2 layers） | DCB 優先 | 避免第 3 層金屬；AGENT IDE multilayer subgroup: HR 0.55[10] |
| 高出血風險 | DCB 優先 | DCB 後 DAPT 1–3 個月 vs DES 後 6–12 個月[2] |
| Major side branch at risk | DCB 優先 | 不留金屬 → 不 jail side branch[2] |
| Stent fracture | DES（re-stent across fracture） | 需 scaffold support[2] |
| Unknown stent type | DES（EES）稍優 | 保守策略；DES 在 NMA 中始終排名第一[1] |
4E. Network Meta-Analysis：治療排名
多項 NMA 提供了 ISR 各治療策略的排名。Giustino 等人（JACC 2022）引用的 NMA 結果顯示，以 TLR 為 endpoint 的治療效力排名為：[1]
EES > Paclitaxel DCB > Other DES > IVBT > Cutting/Scoring Balloon > BA > BMS
在 DAEDALUS（10 RCTs, 1,976 pts, individual patient data）中，DES 在 3 年 TLR 上優於 paclitaxel DCB（10.4% vs 15.1%, p=0.014），但安全性 endpoints（death, MI）完全無差異。效果差異主要存在於 DES-ISR 亞組；在 BMS-ISR 中兩者效果相當。[5]
5. 輔助治療
5A. Cutting / Scoring Balloons
Cutting balloon 使用 3-4 把微型金屬刀片（atherotome），scoring balloon 使用低 profile nitinol wire 螺旋纏繞。兩者的核心作用是：（1）在斑塊上造成 controlled incision，有利後續組織外擴（tissue extrusion）；（2）「anchoring」球囊以避免 watermelon seeding。[2]
作為單獨治療，cutting/scoring balloon 無法抑制 neointimal proliferation，因此與 BA 有相似的長期限制。[2] 其最佳角色是作為 DCB 前的 lesion preparation 工具。ISAR-DESIRE 4 試驗顯示 scoring balloon 預處理可改善後續 DCB 的效果。[2] 近期亦有 drug-coated scoring balloon 的整合式設備問世，初步結果令人期待但需更多驗證。[2]
5B. Atheroablation（RA, ELCA）
Rotational atherectomy (RA)： 可用於 debulk ISR 組織，但歷史 RCT（ARTIST 試驗）顯示 RA 的結果不如 BA，且手術相關併發症較多。[2] 目前 RA 在 ISR 的角色非常有限，僅在嚴重鈣化致支架無法擴張（undilatable ISR）時，作為 DCB 或 DES 治療前的輔助手段。[2,4] 「Stentablation」（以旋磨頭磨掉支架金屬）是極少數中心嘗試的 salvage 手法，有 burr entrapment 與 vessel perforation 風險，不建議常規使用。[2]
Excimer laser coronary atherectomy (ELCA)： 使用紫外線波長消融組織。在 ISR 的角色主要限於嚴重鈣化的 recurrent ISR，作為 lesion preparation 的最後手段。無隨機數據支持 ELCA 在 DES-ISR 中的使用。[2]
5C. Intravascular Lithotripsy (IVL)
IVL 使用脈衝式超聲波（pulsatile shockwaves）circumferentially 修改血管鈣化。在 de novo CAD 已證實安全有效（Disrupt CAD series），ISR 中的使用為 off-label 但有越來越多的 observational evidence。[2,4]
IVL 對 ISR 的獨特價值在於處理嚴重 circumferential 鈣化導致的 undilatable stent underexpansion。與 RA 和 ELCA 相比，IVL 更為 user-friendly 且不依賴 operator experience。[2] 多份觀察性報告顯示，IVL 可成功改善先前常規方法無法擴張的 ISR。[4] 但目前無 RCT 數據。
5D. Vascular Brachytherapy (VBT)
VBT 通過在支架內輸送局部輻射（β- 或 γ-radiation）抑制 neointimal 增生。歷史 RCT（GAMMA-ONE, SISR, TAXUS V ISR）顯示 VBT 優於 BA，但在 DES 問世後已被迅速取代。[2] 目前 VBT 的角色僅限於 recurrent ISR 的最後手段。AHA 2021 給予 COR 2b（may be considered for recurrent ISR）。[6] 大多數中心已無 VBT 設備。
5E. CABG — Heart Team 決策
CABG 在以下 ISR 情境中應被考慮：[2,4,6]
（1）反覆 PCI 失敗的 diffuse recurrent ISR；（2）Left main stem ISR（尤其合併多血管病變）；（3）Ostial LAD ISR 合併 multivessel disease；（4）ISR 合併 significant LV dysfunction。
AHA 2021 建議：symptomatic recurrent diffuse ISR → COR 2a，考慮 CABG（Heart Team decision）。[6] SCAI 2023 Consensus 也明確列出 CABG 的適應症表格。[4] 值得注意的是，ISR 患者接受 CABG 的 operative risk 通常高於 de novo CAD（先前多次 PCI 的血管解剖複雜性），需個別評估。
6. DAPT：ISR-PCI 後的抗血小板策略
目前沒有專門針對 ISR-PCI 後 DAPT duration 的 RCT，臨床決策參考 de novo PCI 的數據外推。[2]
DCB 後
DCB 不留金屬，理論上內皮化需求較低，DAPT 可較短。多數試驗使用的 protocol 為 DAPT 1–3 個月（aspirin + P2Y₁₂ inhibitor），之後轉為 aspirin 單藥。對高出血風險患者，DCB 的 shorter DAPT 是其重要臨床優勢。[2,4]
DES 後
ISR-PCI with DES 的 DAPT 通常遵循 de novo PCI 建議：6–12 個月，視臨床情境（ACS vs CCS、bleeding risk）調整。[6,7]
延長 DAPT 的考量
PRODIGY 試驗的 subanalysis 顯示，ISR-PCI 後使用 24 個月延長 DAPT（相較 6 個月）可能有益。[2] 然而，此為事後亞組分析，證據等級有限。一般原則：DAPT 的 composition（P2Y₁₂ inhibitor 選擇）與 duration 應依患者的缺血風險與出血風險做個別化決定。
ISR 患者「高出血風險 + 多層支架」的組合很常見。此時 DCB 可一舉解決兩個問題：不增加金屬層 + 允許 shorter DAPT。這是 DCB 在真實世界臨床中被廣泛採用的重要原因。[2,4]
7. 指引推薦總整理
| 主題 | AHA 2021[6] | ESC 2024[7] | SCAI 2023[4] |
|---|---|---|---|
| IVI 用於 ISR 評估 | COR 2a | Class IIa, Level B (encouraged) |
Strongly recommended (routine) |
| DES 治療 ISR | COR 1, LOE A | Class I, Level A (DES recommended over DCB for DES-ISR) |
Recommended (especially for DES-ISR) |
| DCB 治療 ISR | COR 1, LOE A (與 DES 並列) |
Class I, Level A (但 DES-ISR 時 DES 優先) |
Recommended (especially for BMS-ISR & multi-layer) |
| CABG | COR 2a (recurrent diffuse ISR) |
未單獨列出 ISR CABG 推薦 | 考慮於 LMS-ISR, recurrent ISR, multivessel |
| VBT | COR 2b (recurrent ISR) |
未提及 | 最後手段，大多數中心已棄用 |
| Lesion Preparation | 未具體推薦 | Ultra-high-pressure balloon, cutting/scoring balloon, IVL, RA for lesion preparation |
Strongly emphasized as essential first step |
ESC 2024 與 AHA 2021 的最大差異在於：ESC 2024 明確推薦 DES-ISR 時 DES 優於 DCB（Class I, Level A），而 AHA 2021 將兩者並列。[6,7] 這反映了 RIBS-IV 3-year 與 DAEDALUS meta-analysis 在 2022 年後被納入證據基礎的結果。SCAI 2023 Consensus 則更強調 IVI 的角色與 lesion preparation 的重要性。[4]
8. 特殊情境
8A. Recurrent ISR / Multi-Layer ISR
Recurrent ISR（ISR 治療後再次 ISR）是最具挑戰性的情境之一。在 RIBS 系列研究中，ISR 經 DES 再植入後可能出現第 3 層、甚至第 4 層支架。一項研究顯示，3 層支架的 1-year TLR 高達 41.2%（相較於 1 層 14.5% 和 2 層 14.9%）。[2]
處理原則：（1）回頭檢視先前 ISR 治療的 IVI 影像：是否有未解決的 mechanical issues（persistent underexpansion）；（2）若有 mechanical issues → 必須先解決（IVL, RA, ELCA as needed）；（3）避免第 3 層金屬 → DCB 為首選；（4）若 DCB 也失敗 → 考慮 VBT 或 CABG（Heart Team）。[2,4]
AGENT IDE 的多層支架亞組數據（TLF HR 0.55）強化了 DCB 在此情境的角色。[10] 此外，一項 meta-analysis 顯示 VBT 在 recurrent ISR 中，2 年 TVR 約 25%（1/4 patients），效果仍不理想。[2]
8B. Left Main Stem ISR
Left main stem (LMS) ISR 的數據有限。FAILS study（718 例 LMS stent 失效）顯示大多數可以 PCI 處理。[2] 回顧性分析顯示 DES 與 DCB 在 LMS-ISR 效果相當。但LMS stent failure 後的死亡率不低——這使得 CABG 在合適患者中成為重要選項。[2]
8C. ISR-CTO
ISR-CTO 在 Mehran 分類中屬 Type IV，佔 ISR 的一小部分但處理難度最高。ISR-CTO PCI 的成功率與併發症率因報告不同而差異很大。[2] 術中支架的可視化（不同角度投影）可為 CTO 導線操作提供路徑圖（roadmap）。ISR-CTO PCI 應被視為高度專業化、高風險的手術，建議在有 CTO 經驗的中心進行。[2]
8D. Stent Fracture
Stent fracture 在血管造影上表現為支架 strut 的完全或不完全分離，可由 IVUS 上 strut 缺失（at least 1 slice）辨別。[2] Fracture 導致的 ISR 在大多數情況下需要 re-stenting（覆蓋 fracture segment）。雖然直覺上 DES 是 fracture-ISR 的首選（需要 scaffold support），但目前沒有高品質隨機數據。[2]
9. 臨床決策流程圖
以下流程圖整合自 Alfonso et al.（EuroIntervention 2022）與 SCAI 2023 Consensus 的建議：[2,4]
Alfonso et al. 同時提出了 ISR-PCI 的「Do's and Don'ts」：[2]
| ✅ DO | ❌ DON'T |
|---|---|
| DO use intravascular imaging to define ISR | DON'T rely on angiography alone to assess ISR |
| DO assess for multiple contributory ISR factors | DON'T stop after identifying one contributory ISR factor |
| DO attempt to address all identified mechanical issues | DON'T treat without first modifying mechanical issues |
| DO consider DCB in preference to DES for BMS-ISR | DON'T use DCB if residual stenosis >30% after preparation |
| DO use DES or DCB for DES-ISR | DON'T add a 3rd stent layer if avoidable |
參考文獻
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本文件為教學用途綜述，基於 2018–2026 年公開文獻整理。
所有數據均引自原始文獻，未進行自行推論或延伸。
臨床決策應依個別患者狀況，由治療團隊綜合判斷。
Generated 2026-03-15 ｜ 憤怒鳥 🐦🔥 Medical Literature Review System