1. 引言：為什麼透析病人的 Revascularization 如此困難？
在 Part 1 中，我們已經確立了一個核心觀念：透析病人的心臟問題不是一個單純的「冠狀動脈問題」，而是一個涵蓋 myocardial stunning、autonomic dysfunction、volume overload、以及 vascular calcification 的多重打擊。在這樣的背景下，coronary revascularization 的決策比一般族群困難得多。
困難在哪裡？首先，diagnosis 就很棘手。透析病人的冠狀動脈疾病具有獨特的病理特徵：diffuse atherosclerosis、severe medial and intimal calcification、small vessel caliber。OCT 研究顯示約 60% 透析病人的 culprit lesion 含有 calcified nodule (CN)——這是 ACS 和 sudden cardiac death 的高風險病灶特徵 [1]。其次，傳統 stress test 的準確度大打折扣：uremia 導致的 LVH、volume fluctuation、baseline ECG 異常，都使非侵入性檢查的敏感度和特異度下降。
更關鍵的是，即使診斷明確，revascularization 的 benefit-risk ratio 在透析族群中完全不同。一般族群中 revascularization 的 NNT 在 50-100 之間，但透析病人的 competing mortality（感染、猝死、vascular access 併發症）極高，使得即使成功的 revascularization 也未必轉化為 survival benefit。USRDS 資料顯示，透析病人無論接受 PCI 或 CABG，5 年存活率僅約 22-28%——與單純藥物治療的差距遠小於預期 [2]。
透析病人的冠狀動脈鈣化具有「雙重來源」：intimal calcification（與 atherosclerotic plaque 相關）和 medial calcification（Mönckeberg's arteriosclerosis，與 uremia-related calcium-phosphate derangement 相關）。後者不一定代表 flow-limiting stenosis，但會嚴重影響 PCI 的技術成功率和 stent expansion。Coronary artery calcium score (CACS) 在透析病人中的 prognostic value 因此不同於一般族群。
2. WHO — 誰真正需要 Revascularization？
2.1 ISCHEMIA-CKD：改變遊戲規則的 RCT
Landmark RCT ISCHEMIA-CKD (NEJM 2020) 是唯一一個專門針對 advanced CKD/dialysis 族群的大型 revascularization RCT [3]：
- Population：777 名 eGFR <30 或 on dialysis 的病人，合併 moderate-to-severe ischemia on stress testing
- Intervention：Invasive strategy（PCI 或 CABG + optimal medical therapy）vs. conservative strategy（optimal medical therapy alone）
- Primary endpoint：Death or nonfatal MI（median follow-up 2.2 years）
- Result：No difference——invasive 並未減少 death or MI（HR for invasive vs. conservative: estimated ~1.0）
- Harm signals：
- Invasive group 有更高的 stroke 發生率
- Invasive group 有更高的 death or initiation of dialysis 比率（safety endpoint）
- Health status（companion NEJM paper [4]）：Invasive strategy 也沒有帶來顯著或持續的 angina-related quality of life 改善
對於 stable CAD + advanced CKD/dialysis + moderate-severe ischemia，invasive strategy 不優於 conservative strategy，且可能帶來更多 stroke 和 dialysis initiation。這是目前最高等級的證據。
但請注意：ISCHEMIA-CKD 排除了 left main disease ≥50%、LVEF <35%、NYHA Class III-IV heart failure、以及 recent ACS。這些高風險族群的最佳策略仍然未知。
2.2 REVIVED-BCIS2：Viability 不再是 Revascularization 的通行證
Landmark RCT REVIVED-BCIS2 (NEJM 2022) 雖非專門針對透析病人，但其結論對這個族群有重大影響 [5]：
- Population：700 名 LVEF ≤35% + extensive CAD + demonstrated myocardial viability
- Intervention：PCI + OMT vs. OMT alone
- Result：PCI 並未減少 all-cause death or heart failure hospitalization
- Viability sub-study (JAMA Cardiology 2023) [6]：即使是有 viable myocardium 的病人，PCI 也沒有帶來更好的 outcomes
對透析病人的啟示：過去常有「這個病人有 viable myocardium，所以值得 revascularize」的邏輯。REVIVED-BCIS2 告訴我們，即使在有 viability 的情況下，PCI 也不一定比 OMT 好。在透析病人這個 procedural risk 更高的族群中，這個結論可能更為強烈。
2.3 Meta-Analysis 的另一面：Revascularization 可能仍有角色
Meta-Analysis Zheng et al. (Frontiers in Cardiovascular Medicine, 2023) 進行了一個專門針對 maintenance dialysis patients 的 meta-analysis [7]，納入 8 項研究共 1,685 名病人：
- Long-term all-cause mortality：Revascularization 顯著低於 medical therapy alone（RR 0.73, 95% CI 0.63-0.84）
- Long-term cardiac mortality：Revascularization 同樣更低（RR 0.55, 95% CI 0.40-0.76）
- Bleeding events：兩組無顯著差異（RR 0.93, 95% CI 0.65-1.32）
(Source: Zheng L et al., Front Cardiovasc Med 2023;10:1143895)
然而，subgroup analysis 揭示了重要的異質性：
- PCI vs. MT：PCI 顯著降低 all-cause mortality（RR 0.72, 95% CI 0.62-0.84）
- CABG vs. MT：CABG 與 MT 無顯著差異（RR 0.91, 95% CI 0.57-1.46），且 heterogeneity 高 (I² = 68%)
- ACS 族群：排除一個大型舊研究後，revascularization 在 ACS 族群中也未顯著降低 mortality
(Source: Zheng L et al., Front Cardiovasc Med 2023;10:1143895)
ISCHEMIA-CKD 說 invasive = conservative，但 meta-analysis 說 revascularization 更好？關鍵在於：
① Meta-analysis 納入的多為觀察性研究，存在 selection bias（被選擇做 PCI 的病人可能整體狀況較好）
② ISCHEMIA-CKD 是唯一的大型 RCT，但排除了 left main、severe HF、recent ACS
③ 兩者其實可以調和：stable CAD 應 conservative（ISCHEMIA-CKD），而 specific high-risk subgroups（ACS、refractory symptoms）可能仍受益於 revascularization
④ 最實際的結論：不要常規做 revascularization，但也不要完全排除——要個別評估 risk-benefit
3. WHEN — 什麼時候該介入？
3.1 STEMI — 仍應 Primary PCI，但預後差
透析病人的 STEMI 仍然是 primary PCI 的適應症，但有幾個重要差異 [8,9]：
- Treatment disparity：透析病人接受 primary PCI 的比率顯著低於一般族群（因為缺乏 RCT 證據、擔心併發症、以及多重共病）
- Comparable mortality reduction：即使如此，pPCI 在透析病人中仍與 short-term mortality 降低相關，效果與非透析病人相當
- Higher absolute mortality：透析病人 pPCI 後的 mortality 仍遠高於非透析族群
- Door-to-balloon time 延遲：透析病人從 presentation 到 PCI 的時間往往更長——可能因為 atypical presentation、需要先 stabilize electrolytes/volume、或 medical team 猶豫
3.2 NSTEMI — Early Invasive 但非 Emergent
NSTEMI 的最佳時機是 early invasive（24-72 小時內），但非 emergent（除非有 ongoing ischemia、hemodynamic instability、或 VT/VF）[10]。關鍵是利用這個時間窗：
- Optimize volume status（如有需要可先做一次 gentle HD session）
- 校正 electrolytes（K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺）
- 評估 vascular access 狀況（radial vs. femoral approach 的選擇會受 AV fistula/graft 位置影響）
- 與腎臟科團隊溝通 post-PCI 的透析排程
3.3 Stable CAD — Conservative First (ISCHEMIA-CKD)
根據 ISCHEMIA-CKD，stable disease 應先 conservative [3]。只有在以下情況才考慮 revascularization：
- Maximal medical therapy 下仍有 refractory angina
- Recurrent ACS despite optimal medical therapy
- Left main disease ≥50%（ISCHEMIA-CKD 排除了這群人，缺乏 RCT 證據）
- 急性 heart failure decompensation 合併 significant CAD（case-by-case 決定）
3.4 PCI 與透析排程的時間關係
一個常被忽略但極為實際的問題：PCI 應該安排在透析之前還是之後？
- Elective PCI：建議在 non-dialysis day 或透析後一天進行，讓 volume 和 electrolytes 在較穩定的狀態
- PCI 後的首次透析：建議延遲 24 小時，使用 minimal heparin 或 citrate anticoagulation，避免 access site bleeding
- Contrast volume：雖然透析病人可以透過透析移除 contrast，但仍應盡量減少用量（<3 × body weight in kg / eGFR 的公式不適用於已透析病人，但 <100-150 mL 是合理目標）
4. HOW — 怎麼做？技術考量與選擇
4.1 嚴重鈣化的處理：IVL vs. Rotational Atherectomy
透析病人的冠狀動脈鈣化是 PCI 最大的技術挑戰。傳統 rotational atherectomy (RA) 只能處理 superficial calcium，對 deep-seated medial calcification 效果有限 [11]。Intravascular lithotripsy (IVL, Shockwave) 是近年的突破性技術：
- 機轉差異：IVL 利用 sonic pressure waves 穿透整層血管壁，fracture 深層和淺層鈣化；RA 則是物理性 ablate 淺層鈣化
- 臨床比較：2024 年 BMC Cardiovascular Disorders meta-analysis [12] 顯示 IVL 比 RA 有 更高的 procedural success rate（99.3% vs. lower with RA）和類似的 complication rate
- 透析族群特別相關：IVL 和 RA 研究中，透析病人比率約 18-20%，顯示兩者在此族群中都有應用經驗
- RotaTripsy：對於極嚴重的鈣化（RA 無法跨越、IVL 氣球無法 deliver），可以先用 RA debulk superficial calcium，再用 IVL 處理 deep calcium——這種 hybrid approach 正在累積臨床經驗 [13]
4.2 Zero-Contrast / Ultra-Low Contrast PCI
雖然透析病人已經在做 renal replacement therapy，contrast-induced injury 在殘餘腎功能的保護上仍有意義。更重要的是，IVUS-guided zero-contrast PCI 已被證實可行且安全 [14,15]：
- Systematic review 顯示：zero/minimal contrast IVUS-guided PCI 在 CKD 病人中有 高 procedural success rate，且無顯著腎功能惡化
- 2025 年印度 single-center 研究 [16] 證實：IVUS-guided zero-contrast PCI 使用 fluoroscopic landmarks（鈣化、肋骨、catheter 位置）定位，48 小時後無腎功能惡化，3 個月無 MACE
- 技術要點：lesion 識別依賴 IVUS 的 calcification pattern 和 lumen area；landing zone 選擇依賴 reference vessel diameter；stent optimization 依賴 minimum stent area
4.3 Drug-Eluting Stent 選擇
在透析病人中，newer-generation DES 優於 BMS 和 first-generation DES [17]：
- DES 相較 BMS 有更低的 restenosis rate 和改善的 stent thrombosis safety profile
- 然而，透析病人的 neointimal hyperplasia 和 neoatherosclerosis 進程加速，late stent failure 的風險仍高
- IVUS/OCT 導引的 optimal stent expansion 在透析病人中格外重要——underexpansion 是 stent thrombosis 和 restenosis 的主要原因
5. PCI vs. CABG — 誰勝出？
這是透析病人 revascularization 最具爭議的問題之一。目前沒有 dedicated RCT 比較 PCI 和 CABG 在透析族群中的 outcomes。現有證據全部來自觀察性研究和 meta-analyses。
5.1 USRDS Registry Data
Registry 美國腎臟資料系統 (USRDS) 的大型 registry analysis [2] 提供了重要的基準數據：
- CABG：in-hospital mortality 8.2%，5 年存活率 28%
- DES：in-hospital mortality 2.7%，5 年存活率 24%
- Multivariable-adjusted analysis：CABG 比 PCI 有更低的 death risk（HR 0.87, 95% CI 0.84-0.90）
- 但 CABG 的 early mortality 更高——這意味著「survive the surgery, live longer」的 trade-off
5.2 Meta-Analyses
Meta-Analysis 多個 meta-analyses 的一致結論 [18,19]：
- CABG 在 long-term mortality 上優於 PCI（但差距隨 DES 技術進步在縮小）
- CABG 有更高的 perioperative mortality（~8% vs. ~3%）
- PCI 有更高的 repeat revascularization 率
- 透析病人的 SVG patency 比一般族群更差（accelerated atherosclerosis）
5.3 實際選擇的考量
在缺乏 RCT 的情況下，PCI vs. CABG 的選擇應基於以下因素：
| 因素 | 傾向 PCI | 傾向 CABG |
|---|---|---|
| Disease anatomy | 1-2 vessel disease、focal lesions | 3-vessel disease、left main、diffuse disease |
| Surgical risk | High surgical risk（STS score, frailty） | Acceptable surgical risk |
| 預期壽命 | Limited life expectancy（<2 年） | Reasonable life expectancy（>2 年） |
| Calcification severity | 可用 IVL/RA 處理的 focal calcification | Extreme diffuse calcification（porcelain aorta 除外） |
| Vascular access | 不影響 | 需考慮 IMA harvest 是否影響 fistula planning |
| Antiplatelet tolerance | 可耐受 DAPT | High bleeding risk 或無法耐受 DAPT |
| 臨床情境 | ACS（immediate need） | Elective, multivessel |
透析病人常有 severe aortic calcification ("porcelain aorta")，使 CABG 的 aortic cross-clamping 和 proximal anastomosis 極度危險（stroke risk 顯著增加）。此時 PCI 可能是唯一選擇，即使 anatomy 傳統上較適合 CABG。Hybrid approach（off-pump LIMA-LAD + PCI to non-LAD）也是一個選項。
6. Antiplatelet / Antithrombotic 策略
透析病人的 hemostasis 處於一個矛盾狀態：同時存在 prothrombotic tendency 和 bleeding tendency [20]。
6.1 Thrombotic Risk
- Uremia 導致 endothelial dysfunction、increased tissue factor expression、impaired fibrinolysis
- Chronic inflammation（高 CRP、IL-6）promotes thrombosis
- Clopidogrel hyporesponsiveness：透析病人有高比率的 high residual platelet reactivity (HRPR) on clopidogrel，與 stent thrombosis 風險增加相關 [21]
6.2 Bleeding Risk
- Uremic platelet dysfunction（impaired vWF-GPIb interaction, decreased thromboxane A2 production）
- Heparin exposure during dialysis
- Frequent vascular access procedures
- Gastric mucosal fragility
6.3 DAPT 策略選擇
目前缺乏專門針對透析病人 PCI 後 DAPT 的大型 RCT。基於現有證據的建議 [20,22]：
- P2Y12 inhibitor 選擇：
- Clopidogrel：最常用，但 HRPR 比率高。HD 本身會影響 active metabolite 濃度
- Ticagrelor：不受 CYP 多型性影響，在 thrombotic risk 較高時 favored。但出血風險更高
- Prasugrel：有研究顯示在透析病人中安全性可接受，比 clopidogrel 更可靠地抑制血小板
- DAPT 時程：
- ACS 後 PCI：標準 12 個月 DAPT，但可考慮根據 bleeding risk 縮短至 3-6 個月
- Elective PCI with DES：6 個月 DAPT 可能足夠，high bleeding risk 者可縮短至 1-3 個月
- 一項研究顯示 prolonged DAPT 在 12 個月無事件的透析病人中可減少 MACE 而不顯著增加出血 [22]
- Zheng meta-analysis 的 reassuring data：PCI 後 DAPT 在透析病人中並未增加 bleeding events（RR 0.93, 95% CI 0.65-1.32）[7]——雖然樣本量小，但提供初步安心
7. Intravascular Imaging — 新時代標準
Major Study 2025 年的重量級研究來自台灣——Lin et al., JACC Asia 2025 [23]，這是第一個專門比較 OCT 和 IVUS 導引 PCI 在 ESRD 病人中的大規模研究：
- Study design：Nationwide retrospective cohort study from Taiwan NHIRD (2013-2021)
- Population：4,759 名 ESRD patients on dialysis 接受 IVI-guided PCI（443 OCT + 4,316 IVUS）
- Key finding：IVI-guided PCI 在台灣的使用率 progressively 增加（從 2013 年的 <5% 到 2021 年的 ~28%）
- OCT vs. IVUS outcomes（propensity-matched, 372 vs. 744）：
- Primary outcome (MACE)：comparable（HR for OCT 0.88, 95% CI 0.74-1.06, p=0.178）
- All-cause mortality：OCT numerically lower（HR 0.82, 95% CI 0.66-1.01, p=0.056）
- CV death：similar trend（HR 0.80, 95% CI 0.63-1.03, p=0.081）
(Source: Lin CP et al., JACC Asia 2025;5(1):28-41)
2025 ACC/AHA/SCAI Guideline update [24] 已經將 IVI 在 ACS 合併 complex lesions（包括 left main）的 PCI 中提升為 Class I, LOE A 建議。在透析病人這個幾乎所有 lesion 都是 "complex" 的族群中，IVI 應被視為標準配備而非選配。
IVUS 的優勢：不需額外 contrast（zero-contrast PCI 的核心工具）、穿透力強（看得到 medial calcification 的深度）、在嚴重鈣化病灶中 image quality 較穩定。
OCT 的優勢：解析度更高（10 μm vs. 100 μm）、更精準評估 stent apposition、更清楚辨識 plaque 特性（calcified nodule、thin-cap fibroatheroma）。
實際建議：在透析病人中，IVUS 可能是 default choice——因為 contrast-sparing 的優勢在這個族群更為重要，且 severe calcification 的 assessment 需要 deeper penetration。OCT 則在需要精確 stent optimization 或 plaque characterization 時補充使用。
8. 臨床決策流程圖
透析病人冠狀動脈血管重建 — 決策流程
┌──────────────────────────────────────────┐
│ HD patient with known/suspected CAD │
│ 被轉介至心臟科 │
└────────────────────┬─────────────────────┘
▼
┌──────────────────────────────────────────┐
│ Step 1: Acute Coronary Syndrome? │
│ ▸ STEMI? │
│ ▸ NSTEMI with ongoing ischemia? │
│ ▸ Unstable angina? │
└────┬────────────────────────┬────────────┘
│ YES │ NO (Stable)
▼ ▼
┌──────────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ ACS Protocol │ │ Conservative Strategy │
│ │ │ (ISCHEMIA-CKD) │
│ STEMI → pPCI │ │ │
│ NSTEMI → Early │ │ ▸ Optimal Medical Rx │
│ invasive (24-72h)│ │ ▸ Risk factor control │
│ │ │ ▸ HD prescription │
│ ▸ Optimize K⁺, │ │ optimization │
│ Ca²⁺, volume │ │ │
│ ▸ IVI-guided │ │ Re-evaluate if: │
│ ▸ DES preferred │ │ ▸ Refractory angina │
│ ▸ Consider zero- │ │ ▸ Recurrent ACS │
│ contrast if │ │ ▸ Worsening HF │
│ feasible │ │ │
└──────────────────┘ └───────────┬────────────┘
▼
┌─────────────────────────┐
│ Refractory Symptoms? │
│ OR New ACS? │
└────┬──────────────┬──────┘
│ YES │ NO
▼ ▼
┌─────────────────┐ Continue
│ Coronary Angio │ Medical Rx
│ + IVI Assessment │
└────────┬────────┘
▼
┌─────────────────────────────┐
│ Anatomy Assessment │
│ │
│ 1-2 vessel, focal: │
│ → PCI (IVL/RA if calc.) │
│ │
│ 3-vessel / left main: │
│ → Heart Team discussion │
│ → CABG vs. PCI vs. Hybrid │
│ → Consider surgical risk, │
│ life expectancy, │
│ porcelain aorta │
│ │
│ Extreme diffuse disease: │
│ → Medical Rx may be best │
└─────────────────────────────┘
9. Take-Home Messages
🎯 Part 2 核心訊息
- Stable CAD 不要常規 revascularize。 ISCHEMIA-CKD (NEJM 2020) 是最高等級證據：invasive strategy 不優於 conservative，且有更多 stroke。
- Viability 不是 PCI 的通行證。 REVIVED-BCIS2 顯示即使有 viable myocardium，PCI 也不優於 OMT。
- ACS 仍應積極處理。 STEMI → pPCI；NSTEMI → early invasive（利用時間窗 optimize volume/electrolytes）。
- PCI vs. CABG 需要 Heart Team。 CABG 長期可能較優但 perioperative mortality 更高。PCI 適合 limited disease、high surgical risk、limited life expectancy。
- IVL 改變了 calcification 的處理方式。 透析病人的 severe calcification 不再是 PCI 的禁區。RotaTripsy 提供 hybrid 選項。
- Intravascular imaging 應為標準配備。 IVUS 在透析病人中尤其重要——兼具 zero-contrast 能力和 deep calcification assessment。
- Antiplatelet 策略需個別化。 Clopidogrel hyporesponsiveness 常見；ticagrelor 或 prasugrel 可考慮但需平衡 bleeding risk。
- Multidisciplinary 是關鍵。 每一個 revascularization 決定都應經過介入心臟科、心臟外科、腎臟科的共同討論。
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- 2025 ACC/AHA/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes (updated recommendations on intravascular imaging).
Series Complete: HD Hypotension & The Cardiologist
Part 1: Intradialytic Hypotension — 介入心臟科醫師能做什麼、不該做什麼？
Part 2: Coronary Revascularization in ESRD/HD — Who, When, and How