冠狀動脈分叉病灶支架置放術
完整教學指引

Coronary Bifurcation Stenting: A Comprehensive Review

Based on latest evidence from JACC, EuroIntervention, and European Bifurcation Club (EBC)
Teaching material for interventional cardiology fellows

一、分叉病灶的基礎概念

1.1 定義

冠狀動脈分叉病灶（coronary bifurcation lesion）是指病灶位於或緊鄰冠狀動脈分叉處，涉及主血管（main vessel, MV）與分支血管（side branch, SB）。分叉病灶佔所有經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）的 15–20%，在左主幹（left main, LM）介入中更高達 60–80%。其治療具有較高的技術挑戰性，與非分叉病灶相比，具有較高的再狹窄率（restenosis）及支架內血栓（stent thrombosis, ST）風險。

分叉處的解剖特徵使得治療困難度增加，主要原因包括：

  • Carina（脊部）的斑塊位移效應（plaque shift / snow-plow effect）
  • SB 開口（ostium）的支架覆蓋不完整
  • 分叉角度影響導絲通過性與支架貼壁
  • 血流動力學改變導致的新生內膜增生（neointimal hyperplasia）

1.2 Medina Classification（Medina 分類法）

Medina Classification of Bifurcation Lesions
Figure 1. Medina classification of coronary bifurcation lesions. 以三位數字代表 proximal MV、distal MV、SB 三段之病灶有無（1 = 有病灶，0 = 無病灶）。

Medina 分類以三個二進位數字表示 proximal MV、distal MV 和 SB ostium 三處的病灶有無：

Medina 分類Proximal MVDistal MVSB Ostium分類
(1,1,1)有有有True bifurcation
(1,1,0)有有無Non-true
(1,0,1)有無有True bifurcation
(1,0,0)有無無Non-true
(0,1,1)無有有True bifurcation
(0,1,0)無有無Non-true
(0,0,1)無無有Non-true
⚠️ 眉角：True Bifurcation 的定義

True bifurcation = SB ostium 有顯著病灶（即 Medina 第三位數為 1），包含 (1,1,1)、(1,0,1)、(0,1,1) 三種型態。True bifurcation 在策略選擇上至關重要，因為它代表 SB 開口需要被積極處理。

1.3 DEFINITION Criteria：複雜分叉病灶的定義

DEFINITION criteria（JACC 2015）提供了一套系統化的方式來判斷分叉病灶是否為「complex」，以決定最佳治療策略：

Major Criteria（主要標準）

  • LM 分叉：SB（LCx）病灶長度 ≥10 mm + SB 狹窄 ≥70%
  • Non-LM 分叉：SB 病灶長度 ≥10 mm + SB 狹窄 ≥90%

Minor Criteria（次要標準）

  • 中度以上鈣化（moderate-to-severe calcification）
  • 多處病灶（multiple lesions）
  • 分叉角度 <45° 或 >70°
  • MV 參考管徑 <2.5 mm
  • MV 病灶長度 ≥25 mm
  • 血栓（thrombus）
📊 實證：DEFINITION-complex 的判定

Complex = 1 major criterion + ≥2 minor criteria
在 DEFINITION-II trial 中，被判定為 complex 的病灶以 planned 2-stent 策略治療顯著優於 provisional stenting。

二、治療策略選擇：1-Stent vs 2-Stent

分叉病灶的核心策略決定在於：僅在 MV 放置支架（1-stent / provisional stenting）還是同時在 MV 與 SB 放置支架（2-stent approach）。

2.1 Provisional Stenting（1-Stent）仍是主流

對於大多數分叉病灶，尤其是 non-true bifurcation 或 SB 較小（<2.5 mm），provisional stenting 仍是建議的首選策略。European Bifurcation Club（EBC）多次共識聲明均強調此點。

2.2 何時考慮 2-Stent Approach

以下情況傾向於一開始即規劃 2-stent（planned 2-stent）策略：

  • True bifurcation（Medina 0,1,1 或 1,1,1）
  • 符合 DEFINITION-complex 的病灶
  • SB 管徑 ≥2.75 mm
  • SB 病灶長度 ≥5 mm
  • SB 在 MV stenting 後預期難以再通（difficult re-access）
  • SB 供應大範圍心肌（large territory at risk）
📊 實證：Key Trials on Strategy Selection
  • DEFINITION-II trial：在 DEFINITION-complex 的病灶中，planned 2-stent 策略的 1 年 TLR 為 6.1% vs 11.4%（P = 0.025），顯著優於 provisional stenting。
  • EBC MAIN trial：針對 LM 分叉，provisional stenting 與 planned 2-stent（culotte）在 1 年 MACE 上無顯著差異（8.4% vs 7.8%），但 2-stent 手術時間較長。
  • DKCRUSH-V trial：針對 LM true bifurcation 的 distal LM 病灶，DK crush 在 3 年 MACE 上顯著優於 provisional stenting（10.7% vs 17.9%, P = 0.02）。

三、Provisional Stenting（臨時性支架策略）

Provisional stenting technique steps
Figure 2. Provisional stenting 的標準步驟：MV stenting 後評估 SB 血流，視需要進行 SB bailout。

標準步驟

  1. Wire both MV and SB：先送導絲至 MV 與 SB，確保雙重通路。SB wire 作為保護導絲（jailed wire）。
  2. Predilate MV（若需要亦可 predilate SB）：充分的病灶準備（lesion preparation）是成功的關鍵。
  3. Stent MV：從 proximal MV 至 distal MV 放置支架，覆蓋整個病灶。支架選擇以 distal MV 管徑為準。
  4. POT（Proximal Optimization Technique）：以 non-compliant（NC）balloon 在 proximal MV（支架近端至 carina）以 1:1 比例擴張，確保 proximal MV 支架完整貼壁，並打開 SB strut。
  5. 評估 SB：若 SB 血流 TIMI 3 且無明顯殘留狹窄（<75%），即可結束。
  6. 若 SB 受損：從 distal strut 送 wire 進入 SB，以 balloon 擴張 SB ostium。若效果不佳，考慮 bailout 2-stent（TAP 或 T-stent 最常用）。
  7. Final KBI（Kissing Balloon Inflation）：若有對 SB 進行介入，需進行 kissing balloon。
  8. Re-POT：最後再做一次 POT 以矯正 KBI 造成的 proximal MV 變形。
⚠️ 眉角：Provisional Stenting 的優缺點

優點：簡單、快速、減少金屬植入量、保留 MV wire、較低的手術併發症率。

缺點：SB ostium 可能未獲得完整的支架覆蓋；若需要 bailout 2-stent，事後操作較複雜。

最適合：大多數分叉病灶，尤其是 non-true bifurcation（Medina 1,1,0 或 1,0,0 或 0,1,0）。

四、T-Stenting 與 T and Protrusion (TAP)

TAP technique
Figure 3. TAP (T and Protrusion) technique：SB 支架輕微突出至 MV 後以 balloon 壓平。

4.1 T-Stenting

T-stenting 是最簡單的 2-stent 技術。SB 支架精確放置在 SB ostium，不突出至 MV。

  • 最適合角度：分叉角度接近 90° 的病灶
  • 優點：不在 MV 增加額外金屬
  • 缺點：精確定位困難，容易在 SB ostium 留下 gap（未覆蓋區域），或 SB 支架過度突入 MV

4.2 TAP（T and Protrusion）

TAP 是 T-stenting 的改良版，允許 SB 支架有最小程度的突入 MV（1–2 mm），然後以 MV balloon 壓平突出部分。

步驟

  1. 完成 MV stenting 與 POT
  2. 從 proximal strut 送 wire 進入 SB
  3. 以 balloon predilate SB ostium
  4. Deploy SB stent，使其輕微突出至 MV（1–2 mm protrusion）
  5. 在 MV 放置 balloon（與 SB stent balloon 形成 kissing 位置）
  6. 進行 KBI 以壓平 SB 支架突出部分
  7. Final POT
⚠️ 眉角：TAP 的臨床定位

TAP 最常被用作 provisional stenting 的 bailout 2-stent strategy。當 MV stenting 後 SB 受損且 balloon 擴張無法救回時，TAP 是最常使用的補救方案。TAP 提供比 T-stenting 更好的 SB ostium 覆蓋，但會在分叉處增加一層新的金屬。

五、Culotte Technique

Culotte technique
Figure 4. Culotte technique：兩支支架均從 proximal MV 延伸至各自的分支。

步驟

  1. Wire both MV and SB
  2. Stent the more angulated branch first：將第一支支架從 proximal MV 放置至較彎曲的分支（通常是 SB）。支架需延伸至 proximal MV。
  3. Rewire 另一分支：通過第一支支架的 struts 將導絲送至另一分支。
  4. Dilate through struts：以 balloon 擴張通過 struts 進入另一分支的通道。
  5. Deploy second stent：從 proximal MV 放置第二支支架至另一分支。兩支支架在 proximal MV 形成雙層金屬覆蓋。
  6. Rewire first branch：通過第二支支架 rewire 至第一分支。
  7. Final KBI：kissing balloon inflation。
  8. POT：proximal optimization technique。

優缺點

⚠️ 眉角：Culotte 的適用情境與限制
  • 優點：Carina 區域完整支架覆蓋（complete scaffolding）、適合 MV 與 SB 管徑接近的病灶
  • 缺點：Proximal MV 有雙層金屬（double metal layer），需要兩分支管徑接近
  • 最適合：MV 與 SB 管徑相似、分叉角度 <70° 的病灶
  • 不適合：大角度分叉（>70°）、MV 與 SB 管徑差異大的情況
  • 重要證據：DKCRUSH-III 顯示 culotte 的 stent thrombosis rate 顯著高於 DK crush（3.4% vs 0%）

六、Crush Techniques（壓碎技術）

Evolution of crush techniques
Figure 5. Crush 技術的演進：從 classic crush 到 mini-crush、DK crush、nano-crush。

Crush 技術的核心概念是：先在 SB 放置支架（protrusion 至 MV），再以 MV balloon 或 MV stent 將 SB 支架突出部分壓碎貼壁，最後在 MV 放置支架。不同世代的 crush 技術主要差異在於 protrusion 的長度與額外的 kissing balloon 步驟。

6a. Classic Crush

步驟

  1. SB stent 放置，突出 MV 4–5 mm
  2. MV balloon crush：以 MV balloon 壓碎 SB stent 的突出部分
  3. MV stent deployment
  4. Rewire SB
  5. Final KBI
⚠ Classic Crush 的主要問題
  • 被壓碎的 SB stent 體積大（4–5 mm protrusion），形成厚實的金屬層
  • FKBI 成功率僅約 75%（CACTUS trial）
  • 失敗的 KBI 是 SB 再狹窄與支架血栓的主要危險因子
  • CACTUS trial 顯示 classic crush 與 provisional stenting 相比無明顯優勢

6b. Mini-Crush

Mini-crush 是 classic crush 的改良版，將 SB stent protrusion 縮減至約 2 mm。

  • KBI 成功率提升至 ~98%
  • 可在 6F 或 7F guiding catheter 完成
  • 包含 POT 步驟
  • 被壓碎的金屬量顯著減少

6c. DK Crush（Double Kissing Crush）

DK Crush 是目前證據最充分的 2-stent 分叉病灶治療技術
被 network meta-analysis 評為所有 2-stent 技術中排名第一

DK Crush 11-step overview
Figure 6. DK Crush 完整 11 步驟總覽（Hall et al., EuroIntervention 2021）。此為本教學文件最重要的圖片。
DK crush technique illustration
Figure 7. DK crush technique 示意圖。

DK Crush 完整 11 步驟

  1. Wire MV and SB：送導絲至 MV 與 SB。
  2. Balloon predilate MV and SB：充分的病灶準備（lesion preparation）。對 MV 與 SB 分別以 balloon 預擴張。
  3. SB stent deployment + MV balloon positioning：在 SB 放置支架，使其突出 MV 約 2 mm。同時在 MV 預先放置 balloon（位於 SB stent 突出處）。
    Tip: SB stent 先以 nominal pressure 釋放，退出 balloon 後再以高壓充氣確保完整貼壁。
  4. Balloon crush：充氣 MV balloon，將 SB stent 的突出部分壓碎貼壁至 MV 壁。
  5. Re-wire SB through PROXIMAL strut：移除舊的 SB wire，從 proximal strut 重新送導絲進入 SB。
  6. 1st Kissing Balloon Inflation（1st KBI）：這是 DK crush 的核心創新步驟。在 MV stent 放置之前就進行第一次 kissing balloon，清除被壓碎的 SB stent struts 對 SB ostium 的阻塞。
  7. MV stent deployment：在 MV 放置支架（此時可移除 SB wire）。
  8. POT：以 NC balloon（1:1 sized to proximal MV）進行 proximal optimization。
  9. Re-wire SB：再次從 proximal strut 送導絲進入 SB。
  10. Final Kissing Balloon Inflation（FKBI）：第二次 kissing balloon。
  11. Re-POT：最後再做一次 POT，矯正 KBI 造成的 proximal MV 橢圓形變形。
⚠ DK Crush 的關鍵技術要點
  • Proximal strut rewiring 是 CRITICAL：不同於 culotte（走 distal strut），DK crush 必須從 proximal strut 進行 rewiring。從 proximal strut 進入可以確保 wire 不會被卡在壓碎的金屬層之間。
  • 1st KBI 是 DK crush 的關鍵創新：先做一次 KBI 清除被壓碎的 struts，使後續的 FKBI 成功率提升至 100%（vs classic crush 的 75%）。
  • POT 使用 NC balloon，大小以 1:1 對應 proximal MV 管徑。
  • KBI 技巧：使用短球囊（short balloon），先 sequential high-pressure inflation 各分支，再 simultaneous low-pressure inflation。
SB wiring algorithm
Figure 8. SB wiring algorithm：指導如何選擇正確的 strut 進行 rewiring。
Rewiring SB technique
Figure 9. Rewiring SB 的技巧：確認 wire 從 proximal strut 通過。
Final kissing balloon inflation
Figure 10. Final kissing balloon inflation（FKBI）：確保 MV 與 SB 同時擴張。
POT technique
Figure 11. POT（Proximal Optimization Technique）：以 NC balloon 優化 proximal MV 支架貼壁。

Troubleshooting（疑難排解）

DK Crush troubleshooting
Figure 12. DK Crush troubleshooting guide：常見問題與解決方案。
⚠️ 眉角：DK Crush 常見問題與對策
  • SB rewiring 困難：使用 microcatheter（如 Corsair、Finecross）輔助；嘗試不同 wire tip 彎曲角度（smaller J-tip）；確認 POT 已充分執行以打開 strut。
  • KBI 失敗：可嘗試 balloon anchoring technique（在 MV 固定 balloon 提供支撐）。
  • SB stent 位移：確保 SB stent deployment 前有足夠的 balloon support；SB stent 先 nominal pressure 釋放、退出 delivery balloon、再高壓 post-dilate。
  • Guiding catheter 選擇：6F 通常即可完成 DK crush，但對於嚴重鈣化或 LM 病灶建議使用 7–8F。RCA 建議 Amplatz Left (AL)；LM 建議 extra backup (XB/EBU)。
📊 實證：DK Crush 的臨床證據
  • DKCRUSH-I：DK crush vs classic crush → FKBI success 100% vs 75%
  • DKCRUSH-II：DK crush vs provisional stenting in true bifurcation → DK crush 顯著降低 MACE
  • DKCRUSH-III：DK crush vs culotte for LM → TLR 5.8% vs 18.8%, ST 0% vs 3.4%
  • DKCRUSH-V：DK crush vs provisional stenting for LM → 3y MACE 10.7% vs 17.9% (P = 0.02)
  • Network meta-analysis：DK crush 在所有 2-stent 技術中排名第一（lowest MACE and ST）

6d. Nano-Crush

Nano-crush 是 crush 技術的最新簡化版本：

  • SB stent protrusion 僅 0.5–1 mm（approximately single cell protrusion）
  • 步驟最少：SB stent → minimal crush → MV stent → KBI → POT
  • FKBI 成功率 100%（registry data）
  • 可在 6F guiding catheter 完成
⚠️ 眉角：Nano-Crush 的限制

Nano-crush 的主要限制在於僅適用於分叉角度接近 90° 的病灶。若角度過小（<60°），很難實現僅 single cell 的 protrusion。目前缺乏大型 RCT 證據。

Crush 技術演進比較

特徵 Classic Crush Mini-Crush DK Crush Nano-Crush
SB Protrusion 4–5 mm ~2 mm ~2 mm 0.5–1 mm
KBI 次數 1 (FKBI only) 1 (FKBI only) 2 (1st KBI + FKBI) 1 (FKBI only)
FKBI 成功率 ~75% ~98% 100% 100%
步驟數 5 7 11 5–6
最小 Guide Size 7F 6–7F 6F (7–8F preferred) 6F
RCT 證據 CACTUS Limited DKCRUSH I–V Registry only

七、各術式比較總表

Feature Provisional TAP Culotte Classic Crush Mini-Crush DK Crush Nano-Crush
Complexity Low Low–Mod Moderate Moderate Moderate High Low–Mod
Steps 4–5 6–7 8 5 7 11 5–6
KBI Success N/A >95% ~95% ~75% ~98% 100% 100%
SB Ostium Coverage Partial Good Complete Good Good Complete Good
Guide Size 6F 6F 6–7F 7F 6–7F 6–8F 6F
Best Angle Any 70–90° <70° Any Any Any ~90°
Best Indication Non-true bif; Simple bif Bailout from PS MV ≈ SB diameter True bif True bif LM true bif; Complex bif ~90° true bif
Key Trials DKCRUSH-II, V; EBC MAIN BBK DKCRUSH-III; EBC MAIN CACTUS — DKCRUSH I–V; DEFINITION-II Registry
1y TLR 5–11% ~8% 10–19% ~12% ~6% 4–6% ~5%
ST Rate 0.5–1% ~1% 2–3.4% 2–3% ~1% 0–0.4% <1%
Cardiac Death 0.5–1% ~1% ~2% ~2% ~1% 0.5–1% N/A
📊 實證：如何解讀這張比較表

DK crush 在 KBI 成功率、SB ostium 覆蓋、TLR 及 ST rate 上均表現最佳，但步驟最多、操作最複雜。Provisional stenting 仍是大多數分叉病灶的首選，特別是 non-true bifurcation。選擇策略時需綜合考量病灶複雜度、operator 經驗以及病患因素。

八、實證醫學摘要

Central illustration of crush technique evolution
Figure 13. Crush 技術的演進與相關臨床試驗結果摘要。
Trial Year 比較組別 主要結果 臨床意義
CACTUS 2009 Classic crush vs PS MACE 15.8% vs 15.2%, P = NS Classic crush 無法證明優於 PS
DKCRUSH-I 2008 DK crush vs Classic crush FKBI success 100% vs 75%; MACE 11.4% vs 24.4% DK crush 顯著優於 classic crush
DKCRUSH-II 2011 DK crush vs PS (true bif) 8m MACE 6.2% vs 16.3%, P = 0.03 True bifurcation 應考慮 DK crush
DKCRUSH-III 2015 DK crush vs Culotte (LM) TLR 5.8% vs 18.8%; ST 0% vs 3.4% DK crush 在 LM 優於 culotte
DKCRUSH-V 2017 DK crush vs PS (LM true bif) 3y MACE 10.7% vs 17.9%, P = 0.02 LM true bif 應選擇 DK crush
DEFINITION-II 2020 2-stent vs PS (complex bif) 1y TLR 6.1% vs 11.4%, P = 0.025 DEFINITION-complex 應選擇 2-stent
EBC MAIN 2023 PS vs Culotte (LM) 1y MACE 8.4% vs 7.8%, P = NS PS 與 planned culotte 在 LM 中相當
Network Meta-analysis 2022 All 2-stent techniques DK crush ranked #1 for MACE & ST DK crush 為最佳 2-stent 技術
⚠️ 眉角：如何整合這些證據
  • CACTUS trial 提醒我們：並非所有 2-stent 技術都優於 PS（classic crush 即為失敗案例）。
  • DKCRUSH 系列試驗奠定了 DK crush 在 true bifurcation 與 LM bifurcation 的地位。
  • DEFINITION-II 提供了客觀篩選 complex bifurcation 的標準，引導策略選擇。
  • EBC MAIN 的結果顯示，在 LM 中 PS 仍是可接受的策略（但該試驗 2-stent arm 用的是 culotte 而非 DK crush）。
  • 所有試驗的 operator 均為高經驗量（>300 PCI/年 + >20 LM PCI/年），初學者需注意 learning curve。

九、臨床決策流程圖

Bifurcation stenting decision algorithm
Figure 14. 分叉病灶治療策略的決策演算法。

Text-Based Decision Algorithm

Step 1：是否為 True Bifurcation？

↓

No（Medina x,x,0）

→ Provisional Stenting（首選策略）

→ 若 SB 受損 → Bailout TAP

Yes（Medina 1,1,1 / 1,0,1 / 0,1,1）

↓

Step 2：是否為 DEFINITION-Complex 或 LM？

↓

No（Simple true bifurcation）

→ Provisional Stenting（首選）

→ 考慮 bailout TAP

→ 若 SB ≥2.75mm 且 lesion ≥5mm → 可考慮 planned 2-stent

Yes（DEFINITION-Complex 或 LM true bif）

↓

Planned 2-Stent Approach 首選

選擇技術：

  • DK Crush（最佳證據，任何角度皆可）
  • Mini-Crush（較簡單的替代方案）
  • Culotte（MV ≈ SB diameter 且角度 <70°）
⚠ 決策關鍵

上述流程圖為概略指引。實際臨床決策需綜合考量：

  • SB 管徑與病灶長度
  • SB 供應的心肌範圍
  • 病患的臨床狀況（acute vs elective）
  • Operator 的經驗與技術能力
  • Imaging guidance 的可用性（IVUS / OCT）

十、Practical Tips 實務眉角

⚠️ 眉角 1：一定要先 Wire 雙側

無論選擇何種策略，一定要先將導絲送至 MV 與 SB 兩側。即使計畫做 provisional stenting，SB wire 仍作為保護導絲，確保若 SB 因 plaque shift 而阻塞時仍有通路。

⚠️ 眉角 2：充分的 Lesion Preparation

「Adequate lesion preparation is the key to success」。特別對於鈣化病灶，建議：

  • NC balloon predilation（至 nominal pressure 以上）
  • 嚴重鈣化：Scoring balloon、Rotational atherectomy、IVL（intravascular lithotripsy）
  • MV 與 SB 均需充分準備
⚠ 眉角 3：POT 與 KBI 是 MANDATORY

對於所有 2-stent 技術：

  • POT 是必須的（使用 NC balloon，1:1 sized to proximal MV reference diameter）
  • KBI 是必須的（kissing balloon inflation 確保兩分支 ostium 的 strut apposition）
  • 未執行 KBI 是 SB 再狹窄與支架血栓的最強獨立危險因子
⚠️ 眉角 4：KBI 的正確技巧
  • 使用 短球囊（short balloon）以避免 proximal MV 過度擴張
  • 先 sequential high-pressure inflation：分別對 MV 與 SB 以高壓充氣
  • 再 simultaneous low-pressure inflation：同時低壓充氣確保兩分支均等擴張
  • SB balloon 不要太大（1:1 to SB reference），MV balloon 對應 distal MV
📊 實證：Imaging Guidance 的角色

OCTOBER trial（2023）顯示 OCT-guided PCI 在分叉病灶中可改善 2 年 MACE，主要透過降低 procedure-related MI。建議在 LM 分叉以及複雜 2-stent 案例中常規使用 intravascular imaging（IVUS 或 OCT）。

⚠️ 眉角 5：Operator Experience 的重要性

在 DKCRUSH 系列試驗中，要求參與中心的 operator 具備：

  • 每年 PCI 量 >300 cases
  • 每年 LM PCI 量 >20 cases

DK crush 有顯著的 learning curve。對於經驗不足的 operator，在 simple true bifurcation 中以 provisional stenting 搭配 bailout TAP 可能是更安全的選擇。

⚠️ 眉角 6：Guiding Catheter 選擇
  • LM 分叉：Extra Backup (XB/EBU) catheter，提供強力支撐
  • RCA 分叉：Amplatz Left (AL) catheter
  • 6F 通常足夠，但 LM 複雜 2-stent 或嚴重鈣化建議 7–8F
  • 兩支支架與 balloon 需同時通過 guiding catheter 時，需確認相容性
⚠️ 眉角 7：SB Stent Deployment 技巧（DK/Mini-Crush）
  • SB stent 先以 nominal pressure 釋放
  • 將 delivery balloon 退出 SB stent
  • 再送入 NC balloon 以 high pressure post-dilate，確保 optimal apposition
  • 這個技巧可以減少 stent longitudinal deformation 的風險

十一、參考文獻

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