ST 段上升心肌梗塞（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者中，約有 40–50% 在侵入性冠狀動脈攝影（invasive coronary angiography）上呈現多支血管疾病（multivessel coronary artery disease, MVD）。過去十年來，針對這些患者是否應對非罪犯血管病灶（nonculprit lesions）進行額外的經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI），已從「不建議」大幅轉變為「強烈建議」。這一典範轉移源自多項大型隨機對照試驗（randomized controlled trials, RCTs）的累積證據。
然而，即使 complete revascularization 的「是否該做」已有定論，「誰該做」、「何時做」、「怎麼做」等關鍵問題仍存在爭議。特別是 2023–2026 年間，iMODERN[1]、MULTISTARS AMI[2]、BIOVASC[3]、OPTION-STEMI[4] 等多項試驗的發表，以及 2025 ACC/AHA ACS Guideline[5] 的更新，使得 complete revascularization 的最佳策略持續演進。本文以 Why、Who、When、How 四大框架，系統性回顧當前最佳證據。
2013 年以前，指引基於觀察性研究的安全顧慮，不建議在 primary PCI 時處理 nonculprit lesions。這一觀點被以下 landmark trials 徹底改寫：
🔴 Landmark RCT Wald et al. 隨機分配 465 位 STEMI 合併 MVD 患者至 preventive PCI vs. culprit-only 策略。結果顯示 preventive PCI 顯著降低主要不良心血管事件（MACE）的複合終點（HR 0.35, 95% CI 0.21–0.58, p<0.001），試驗因明顯優勢而提前終止。[6]
🔴 Landmark RCT Gershlick et al.（n=296）證實住院期間 complete revascularization 降低 MACE（HR 0.45, 95% CI 0.24–0.84, p=0.009），12 個月時全因死亡/再次 MI 也呈一致趨勢。[7]
🔴 Landmark RCT Engstrøm et al.（n=627）採用 FFR-guided 策略評估 nonculprit lesions，complete revascularization 組 MACE 顯著較低（HR 0.56, 95% CI 0.38–0.83, p=0.004），主要由 ischemia-driven revascularization 的減少所驅動。[8]
🔴 Landmark RCT 這項最大型的試驗由 Mehta et al. 主導（n=4041），結果具決定性：complete revascularization 顯著降低心血管死亡或 MI 的複合終點（HR 0.74, 95% CI 0.60–0.91, p=0.004），也降低心血管死亡或 MI 或缺血驅動 revascularization 的複合終點（HR 0.51, 95% CI 0.43–0.61, p<0.001）。此試驗奠定了 complete revascularization 的一級證據基礎。[9]
🔴 Landmark RCT Briguori et al.（n=1445）將證據延伸至 ≥75 歲老年族群。在 STEMI 和 NSTEMI 患者中，physiology-guided complete revascularization 均優於 culprit-only 策略（HR 0.73, 95% CI 0.57–0.93, p=0.01）。[10]
🟠 Major RCT 2024 年發表的 FULL-REVASC trial（Rathod et al., n=4052）帶來不同的訊號：在中位追蹤 4.8 年後，routine FFR-guided complete revascularization 並未優於 culprit-only PCI（primary outcome 19.0% vs. 20.4%, p=0.53）。此結果引發對 FFR-guided 策略在 ACS 情境中適用性的討論，特別是 FFR 在急性期可能低估病灶嚴重度的問題。[11]
🔴 Landmark RCT CULPRIT-SHOCK trial（Thiele et al., n=706）是唯一明確反對在特定族群中進行 immediate multivessel PCI 的大型 RCT。在合併 cardiogenic shock 的 AMI 患者中，culprit-only PCI 在 30 天時的死亡或腎臟替代治療風險顯著低於 immediate multivessel PCI（45.9% vs. 55.4%, RR 0.83, 95% CI 0.71–0.96, p=0.01）。一年追蹤中全因死亡率仍以 culprit-only 組較低（50.0% vs. 56.9%），但統計上達臨界值。[12]
Cardiogenic shock 患者中，routine immediate multivessel PCI 與更差的預後相關。2025 ACC/AHA Guideline 明確建議：AMI 合併 cardiogenic shock 時，應先進行 culprit-only revascularization，staged nonculprit PCI 可視臨床穩定後再考慮。[5]
🔵 Guideline 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients with Acute Coronary Syndromes[5] 將 complete revascularization 列為 Class I 推薦（Level of Evidence A）：對於血行動力學穩定的 STEMI 或 NSTE-ACS 合併 MVD 患者，建議對 angiographically significant 的 nonculprit lesions 進行 PCI。時機方面，可在 index procedure 同時進行或分階段完成。
Complete revascularization 在血行動力學穩定的 ACS + MVD 患者中已是 Class I 推薦。唯一明確例外是 cardiogenic shock，應採 culprit-only 策略。
FIRE trial[10] 是第一個專門針對 ≥75 歲老年患者的大型 RCT，證實即使在高齡族群中，physiology-guided complete revascularization 仍優於 culprit-only 策略。COMPLETE trial 的年齡次群體分析也未顯示年齡對 complete revascularization 效益的交互作用。iMODERN[1] 的次群體分析中，≥65 歲者在 iFR-guided immediate PCI 組有趨勢性的更大獲益（HR 0.69, 95% CI 0.43–1.13），相對於 <65 歲者（HR 1.56, 95% CI 0.79–3.09），雖未達統計顯著，但提示年齡可能影響最佳 assessment 策略的選擇。
COMPLETE trial 的糖尿病次群體分析顯示，complete revascularization 在糖尿病與非糖尿病患者中效益一致。iMODERN[1] 中糖尿病患者在 iFR 組 vs. MRI 組的 HR 為 1.39 (0.66–2.96)，非糖尿病患者為 0.83 (0.52–1.31)，提示糖尿病患者可能從 deferred MRI-guided 策略中獲益更多，但樣本量不足以得出確定結論。
MULTISTARS AMI 的腎功能不全次群體分析（2026 年發表於 Clinical Research in Cardiology）顯示，腎功能不全患者在 immediate vs. staged revascularization 的選擇上需要特別考量對比劑腎毒性的風險。總體而言，complete revascularization 的效益在 CKD 族群中一致，但 immediate 策略可能因對比劑負荷增加而需謹慎。
OPTION-STEMI[4] 提供了本主題中最重要的安全警訊。該試驗的 prespecified subgroup analysis（Figure 3, forest plot）顯示：treatment effect 隨 Killip class 顯著不同（pinteraction = 0.04），這是所有 timing trials 的 subgroup 分析中少數達到統計顯著交互作用的結果。
具體數據如下（引自 OPTION-STEMI 原文 Results 段落及 Figure 3）：
| Subgroup | Immediate group Events/n (%) |
Staged group Events/n (%) |
HR (95% CI) | pinteraction |
|---|---|---|---|---|
| Killip class I | 26/327 (8%) | 32/338 (9%) | 0.84 (0.50–1.41) | 0.04 |
| Killip class ≥II | 39/171 (23%) | 21/158 (13%) | 1.79 (1.05–3.05) |
原文進一步指出：在 329 位 Killip class ≥II 的患者中，23 of 27 cardiogenic shock events（85%）和 9 of 14 early stent thrombosis events（64%）都發生在此族群，且所有事件均發生在 nonculprit artery 的 PCI 期間或之後。這強烈提示：在已有心衰竭徵象的 STEMI 患者中，即刻進行 nonculprit PCI 可能觸發血行動力學惡化，導致 cardiogenic shock 和 stent thrombosis。
值得注意的是，OPTION-STEMI 中 Killip ≥II 的患者佔 33%（329/994），遠高於其他 timing trials（MULTISTARS AMI 排除了 cardiogenic shock，BIOVASC 的高風險患者比例較低）。這可能部分解釋為何 OPTION-STEMI 是唯一未達 non-inferiority 的 timing trial。
Killip class ≥II 的 STEMI 患者，immediate complete revascularization 顯著有害（primary endpoint: 23% vs 13%, HR 1.79, 95% CI 1.05–3.05, pinteraction = 0.04）。此族群中 cardiogenic shock 和 early stent thrombosis 風險極高，強烈建議採 staged 策略。此數據來自 OPTION-STEMI 的 prespecified subgroup analysis（Kim MC et al., Lancet 2025;406:1032-1043, Figure 3）。
這是近年最具臨床影響力的研究前沿。過去多數 timing trials 採用 angiographic severity（通常 ≥70% visual estimation）作為 nonculprit lesion 的納入標準，但 iMODERN 和 FULL-REVASC 等試驗挑戰了這一簡化方法。
COMPLETE trial[9] 要求 nonculprit lesions 為 angiographically significant（≥70% stenosis 或 50–69% 合併 FFR ≤0.80），結果 >99% 的 nonculprit lesions 為 ≥70% stenosis。相對地，iMODERN[1] 納入較寬鬆的標準（≥50% visual estimation），結果約三分之二的 nonculprit lesions 為 50–70% stenosis，僅 5% 超過 90% stenosis。
Fearon 在 NEJM Editorial[13] 中精闢指出：更嚴重的 nonculprit lesions 可能無法安全延遲處理，因為嚴重狹窄病灶發生自發性心肌梗塞的可能性更高，尤其在 FFR 異常時。因此，他建議：
• Severe nonculprit lesions（≥70% 或 FFR ≤0.80）：應繼續採用早期 angiography-guided complete revascularization
• Intermediate nonculprit lesions（50–70%）：可採用更審慎的 ischemia-guided approach（如 stress MRI），以避免不必要的 PCI
FFR（≤0.80）：DANAMI-3-PRIMULTI[8] 和 COMPARE-ACUTE 採用 FFR-guided 策略，證實其安全性與有效性。然而，FFR 在 STEMI 急性期可能因微循環功能障礙而低估病灶嚴重度。FLOWER-MI[14] 和 FULL-REVASC[11] 的 neutral 結果進一步質疑 FFR 在 ACS 急性期的準確性。
iFR（≤0.89）：iMODERN[1] 是第一個在 STEMI 情境中前瞻性評估 iFR-guided 策略的大型 RCT。iFR 的優勢包括：(1) 不需 adenosine，可在 primary PCI 時快速評估；(2) 不受微循環功能障礙影響（因為是 resting index）。在 iMODERN 中，iFR ≤0.89 的陽性率為 44.9%，明顯高於 stress MRI 的 20.2%，意味著 iFR 導致更多患者接受 PCI（42.6% vs. 18.7%），但 outcomes 相似。
Noninvasive stress imaging（CMR）：iMODERN[1] 中 deferred stress MRI-guided 策略以更少的 PCI 達到相同的臨床結果，提示對 intermediate nonculprit lesions，noninvasive assessment 可能是更精準的 gatekeeper。
🟠 Substudy FRAME-AMI substudy[15] 分析了 nonculprit lesion 的 angiographic severity 與 FFR-guided complete revascularization 效益之間的關係。結果顯示，在 angiographically severe lesions 中，FFR-guided 策略的效益最為明顯，而 intermediate lesions 中 FFR 的附加價值相對有限。
🟠 RCT EXPLORE trial[16] 針對 STEMI 合併 nonculprit CTO 的患者（n=304），隨機分配至 CTO PCI vs. 藥物治療，4 個月的 CMR 評估顯示兩組的左心室射出分率與左心室舒張末容積無顯著差異。次群體分析提示：僅在 viable myocardium 的 CTO 區域，PCI 可能帶來獲益。目前 nonculprit CTO 不被視為 complete revascularization 的常規目標。
🟢 Editorial Curzen 在 JACC 2025 editorial「Complete Revascularization in STEMI: Flattering to Deceive?」[21] 中直指一個根本性的 external validity 問題：幾乎所有 complete revascularization 的 RCTs 都系統性排除了複雜病灶（CTO、left main disease、嚴重鈣化、複雜分叉），且要求 nonculprit lesions 必須「amenable to successful PCI」。
具體而言：COMPLETE trial 的 residual SYNTAX score（代表 nonculprit lesion 複雜度）僅 7.1 ± 4.8；iMODERN 的 residual SYNTAX score 為 6.9–7.1。這代表試驗中被處理的 nonculprit lesions 絕大多數是 簡單的單支血管、無鈣化、非分叉 的低複雜度病灶。然而，真實世界的數據呈現不同的面貌。Braga et al. 的 8-year all-comers registry（n=535 STEMI + MVD, Int J Cardiol 2017）[23] 顯示：即便嘗試了 complete revascularization，仍有 18.5%（n=99）的患者殘餘 rSS ≥ 8，代表這些患者的 nonculprit lesions 過於複雜而無法完全處理。Généreux et al.（Circulation 2014）[24] 在 SYNTAX trial 中驗證：rSS > 8 與顯著更多的 total occlusions、bifurcations、diffuse/small vessel disease、heavy calcification 及 severe tortuosity 相關，且獨立預測 5 年死亡率。這代表 試驗排除的正是臨床上最難處理、預後最差的那群病灶，而這群病灶佔真實世界 STEMI + MVD 患者的近五分之一。
COMPLETE trial 的 OCT substudy[22] 進一步揭示了 nonculprit lesion 的 plaque morphology，顯示多數 nonculprit lesions 具有 vulnerable plaque 的特徵，這為 PCI 提供了病理生理學的理論基礎。但 plaque vulnerability 與 procedural feasibility 是兩回事 — vulnerable plaque 可能出現在技術上極具挑戰性的位置（如 CTO 近端 cap、嚴重鈣化段）。
| 試驗 | Residual SYNTAX Score | Lesion Severity | 排除的複雜病灶 | 複雜度 |
|---|---|---|---|---|
| COMPLETE | 7.1 ± 4.8 | ≥70% (>99%) | CTO、不適合 PCI | 低 |
| iMODERN | 6.9–7.1 | ≥50% (多數 50–70%) | CTO、需 CABG | 低 |
| MULTISTARS AMI | 未報告 | ≥70% or FFR ≤0.80 | CTO、cardiogenic shock | 低–中 |
| OPTION-STEMI | 未報告 | 50–69% (FFR ≤0.8) + ≥70% | CTO、LM disease | 低–中 |
| FIRE | 未報告 | FFR/iFR guided | CTO | 低–中 |
| 真實世界 Registry | 18.5% 患者 rSS ≥ 8 (Braga et al. 2017)[23] |
Mixed (含 CTO, LM, bifurcation) | 無排除 | 中–高 |
答案是 否。Current evidence 支持 complete revascularization 的 Class I 推薦，嚴格來說只適用於：
• Angiographically significant（≥70%）且技術上適合 PCI 的 nonculprit lesions
• Residual SYNTAX score 與試驗人群相似的患者（如 COMPLETE 的 7.1 ± 4.8）
對於以下病灶，缺乏 RCT 證據支持 routine PCI：
• Nonculprit CTO（EXPLORE trial neutral）
• 嚴重鈣化需要 rotational atherectomy 的病灶
• Complex bifurcation（left main or non-left main）
• Diffuse small vessel disease
• High residual SYNTAX score 的患者可能更適合 Heart Team discussion 考慮 CABG（具體閾值缺乏 RCT 定義）
| 病灶特徵 | 建議策略 | 證據來源 |
|---|---|---|
| Angiographic ≥70% stenosis | Early PCI（可不做 physiology） | COMPLETE, 2025 Guideline (Class I) |
| 50–70% + FFR ≤0.80 或 iFR ≤0.89 | PCI based on physiology | DANAMI-3-PRIMULTI, iMODERN |
| 50–70% + FFR >0.80 / negative stress test | Defer PCI, 藥物治療 | iMODERN, FLOWER-MI |
| Nonculprit CTO | 不常規 PCI，依 viability 決定 | EXPLORE |
| Any lesion + cardiogenic shock | Culprit-only，staged 考慮 | CULPRIT-SHOCK (Class I) |
| Any lesion + Killip ≥II | 考慮 staged 而非 immediate | OPTION-STEMI subgroup |
Complete revascularization 的時機問題是目前最具爭議且臨床影響最大的議題。2023–2026 年間，至少五項大型 RCTs 直接比較了 immediate vs. staged 策略，但結論並不一致。這些表面矛盾的結果，必須放在各試驗的設計差異脈絡下才能正確解讀。
| 試驗 | N | Immediate 定義 | Staged 定義 | Primary Endpoint | 結果 |
|---|---|---|---|---|---|
| COMPLETE Timing[17] (NEJM 2023) |
4041 | Index hospitalization (median 1 day) |
After discharge (median 23 days) |
CV death or MI | HR 0.77 vs 0.69 相似 |
| MULTISTARS AMI[2] (NEJM 2023) |
840 | 同次 primary PCI (同一次手術) |
19–45 days | Death, MI, stroke, revasc, HF hosp | 8.5% vs 16.3% Immediate superior |
| BIOVASC[3] (Lancet 2023) |
1525 | 同次 primary PCI | Within 6 weeks | Death, MI, revasc, CVA | Non-inferior MI ↓ with immediate |
| OPTION-STEMI[4] (Lancet 2025) |
994 | 同次 primary PCI | Index admission (3–7 days) |
Death, MI, revasc | 13% vs 11% NOT non-inferior |
| iMODERN[1] (NEJM 2026) |
1146 | Immediate iFR-guided (同次手術) |
Deferred CMR-guided (median 27 days) |
Death, MI, HF hosp | 9.3% vs 9.8% HR 0.95 (0.65–1.40) Similar |
🔴 Landmark RCT COMPLETE trial 的 timing substudy[17] 是第一個直接以隨機方式比較 nonculprit PCI 時機的大型試驗（N=4041）。患者被隨機分配至 index hospitalization 期間（中位 1 天）或出院後（中位 23 天）進行 nonculprit PCI。結果顯示兩個時間點的效益相似（index hospitalization HR 0.77 vs. after discharge HR 0.69），安全性終點（stroke, stent thrombosis, major bleeding, contrast-associated AKI）也無差異。
關鍵解讀：COMPLETE Timing 比較的是「index hospitalization vs. 出院後」，時間差距中位約 22 天。它證明的是：延遲到出院後做並不會失去效益。但它未回答「是否應在 primary PCI 同次手術中立即完成」。
🔴 Landmark RCT MULTISTARS AMI[2]（N=840）直接比較了「同次 primary PCI 中 immediate complete revascularization」vs.「staged 19–45 天後」。結果不僅達到 non-inferiority，更達到 superiority：immediate 組的 composite primary endpoint 顯著較低（8.5% vs. 16.3%, p<0.001 for non-inferiority and superiority）。差異主要由非致死性 MI（2.0% vs. 5.3%）和非計畫性 revascularization（4.1% vs. 9.3%）的減少所驅動。全因死亡、stroke 和 HF 住院無差異。
關鍵解讀：staged 組的比較組是「19–45 天後」，時間差距遠大於 OPTION-STEMI。較長的等待期間可能增加了 interval event（等待期間的 MI 和需急診 revascularization）的風險。
🔴 Landmark RCT BIOVASC[3]（N=1525）是唯一同時納入 STEMI 和 NSTE-ACS 患者的大型 timing trial。Immediate complete revascularization（同次手術）達到 non-inferiority vs. staged（within 6 weeks），並與 MI 的顯著減少相關（1-year: 1.9% vs. 4.5%）。2 年追蹤數據[18] 確認了一致的結果。
🔴 Landmark RCT OPTION-STEMI[4]（N=994）的結果與前述試驗不一致：immediate complete revascularization 未能達到 non-inferiority（13% vs. 11%, HR 1.24, 95% CI 0.86–1.79, p non-inferiority = 0.24）。更值得注意的是，immediate 組的 cardiogenic shock 發生率有數值上的增加（4% vs. 2%），以及在 Killip ≥II 次群體中 immediate 策略與更差的預後相關（HR 1.79）。
OPTION-STEMI 與其他試驗的關鍵差異：
• Staged 比較組更短：staged 為 index admission 內的 3–7 天，而非數週後。Immediate vs. 數天的差異，與 immediate vs. 數週的差異，臨床含義完全不同。
• 單一國家（韓國）：可能存在族群特異性。
• 更高風險族群：Killip ≥II 患者比例可能較高。
• 更高的 cardiogenic shock 風險：immediate 組 4% vs. staged 組 2%，雖未達統計顯著但臨床上令人擔憂。
🔴 Landmark RCT iMODERN (iFR-Guided Multivessel Revascularization during Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) [1] 由 Nijveldt et al. 發表於 NEJM 2026;394:958-968，是目前唯一同時回答 timing 和 assessment method 兩個問題的 RCT。
國際性、investigator-initiated、open-label RCT。1146 位 STEMI 合併 ≥1 nonculprit lesion（≥50% stenosis）的患者，成功 primary PCI 後隨機分配至：
• iFR 組（n=558）：immediate iFR-guided assessment → iFR ≤0.89 即行 PCI
• MRI 組（n=588）：deferred cardiac stress MRI-guided assessment（6 週內）→ ischemia 陽性即行 PCI（中位 40 天）
Primary endpoint（3 年）：death from any cause, recurrent MI, or HF hospitalization：iFR 組 9.3% (50/536) vs. MRI 組 9.8% (55/562)，HR 0.95 (95% CI 0.65–1.40, P=0.81)。
各組成分析：
• Death from any cause：4.1% vs. 3.9%, HR 1.04 (0.58–1.88)
• Recurrent MI：5.4% vs. 5.5%, HR 0.99 (0.59–1.64)
• HF hospitalization：0.6% vs. 2.3%, HR 0.24 (0.07–0.84) ← 有利 iFR 組
iFR 組有 42.6% 的患者接受了 nonculprit PCI，MRI 組僅 18.7%。iFR ≤0.89 的陽性率（44.9%）遠高於 stress MRI 的陽性率（20.2%）。換言之，iFR-guided immediate 策略導致 多出一倍以上 的患者接受了 PCI，但 3 年 outcome 完全相同。
對於 intermediate nonculprit lesions（50–70% stenosis 為主），deferred stress MRI-guided 策略可以用 不到一半的 PCI 量 達到與 immediate iFR-guided 策略 相同的臨床結果。這代表在此病灶嚴重度範圍內，許多被 iFR 判定為陽性的病灶，長期預後並不需要 PCI。
iFR 組的 HF hospitalization 顯著較低（0.6% vs. 2.3%, HR 0.24）。這是一個令人矚目但需謹慎解讀的發現：絕對事件數極少（3 vs. 13 events），且可能受到 multiple comparisons 的影響。然而，若為真實效應，可能反映了 immediate PCI 對部分有 hemodynamic significance 的 intermediate lesions 的潛在益處。
iMODERN 的森林圖（Figure 2）顯示以下趨勢（均未達統計顯著）：
• ≥65 歲患者傾向 iFR-guided（HR 0.69）vs. <65 歲傾向 MRI-guided（HR 1.56）
• Nonculprit vessels >1 支傾向 iFR-guided（HR 0.72）vs. 1 支傾向 MRI-guided（HR 1.14）
• LVEF >50% 傾向 iFR-guided（HR 0.60）vs. ≤50% 差異較小（HR 0.94）
🟢 Editorial Fearon[13] 在隨文 editorial 中指出三個關鍵觀點：
1. iMODERN 的 nonculprit lesions 嚴重度較低（多為 50–70%），與 COMPLETE trial（>99% 為 ≥70%）不同，結果的外推應謹慎。
2. 更嚴重的 nonculprit lesions 可能不能安全延遲，因為嚴重狹窄的自發性 MI 風險更高。
3. 目前證據支持：severe lesions → early angio-guided PCI；intermediate lesions → deliberate ischemia-guided approach。
4. COMPLETE-2 trial（NCT05701358）正在進行中，>5000 位患者被隨機分配至 angiography-guided vs. pressure-wire-guided（FFR 或 iFR）策略，將更完整地回答 assessment method 的問題。
截至 2026 年 3 月 19 日，NEJM 尚未刊出針對 iMODERN 的 correspondence（文章於 2025/10/28 online 刊出，2026/3/5 正式出刊於 Vol 394 No. 10）。目前最新一期為 Vol 394 No. 11 (March 12/19, 2026)，correspondence 區段中未包含相關 letters。預計可能在後續數期刊出。
🟠 Meta-analysis 這項收錄 26 個 RCTs（n=15,902）的 network meta-analysis[19] 是目前最全面的定量整合。主要發現：
• Immediate CR 和 staged CR 均優於 culprit-only（MACE 顯著降低）
• Immediate CR vs. staged CR：RR 0.74 (95% CI 0.56–0.97)，傾向 immediate
• 但排除 procedural MI 後，immediate 的 MI 降低效益消失，提示部分效益可能來自避免 staged procedure 的 periprocedural events
🟠 Meta-analysis 這項較小的 meta-analysis（5 RCTs, n=1,415）[20] 專注於 immediate vs. staged 直接比較，發現 MACE 無顯著差異（13.3% vs. 9.8%, RR 1.07），但 staged 組的非計畫性 revascularization 較高（8.6% vs. 4.4%, RR 1.92, 95% CI 1.21–3.04）。
綜合上述試驗和 meta-analyses 的結果，表面上的矛盾可以透過以下框架來理解：
1. 確定要做 complete revascularization（Class I recommendation）
2. 時機取決於以下因素：
• Hemodynamic stability：穩定 → immediate 可行；不穩定/Killip ≥II → staged
• Lesion severity：severe (≥70%) → 早期處理（immediate 或 index hospitalization）；intermediate (50–70%) → 可 defer to ischemia-guided assessment
• Staged 的時間窗：若選擇 staged，index hospitalization 期間（數天內）vs. 出院後數週效益相似（COMPLETE Timing），但等待 >3 週可能增加 interval events（MULTISTARS AMI）
• Procedural factors：lesion complexity、對比劑負荷、procedure time 等實務考量
3. 仍待解答：COMPLETE-2 trial 將提供 angio-guided vs. physiology-guided 的 definitive answer
| 為什麼有些試驗 favor immediate？ | 為什麼有些試驗 favor staged？ |
|---|---|
| • Staged 比較組等待時間較長（19–45 days in MULTISTARS）→ interval events ↑ | • Staged 比較組等待時間很短（3–7 days in OPTION-STEMI）→ interval events ↓ |
| • Nonculprit lesions 較嚴重 → 未處理的病灶更危險 | • 急性期 hemodynamic instability → immediate PCI 風險 ↑ |
| • 避免第二次手術的 periprocedural risk | • 急性期 physiology assessment（FFR/iFR）準確度可能較差 |
| • 早期完成 → 減少患者焦慮和失訪 | • 對比劑負荷過高 → AKI 風險（尤其 CKD） |
🟠 Major RCT FLOWER-MI[14]（Puymirat et al., n=1163）比較 FFR-guided vs. angiography-guided complete revascularization 在 STEMI 患者中的效果。1 年追蹤顯示，FFR-guided 策略 未優於 angiography-guided 策略（primary endpoint: 5.5% vs. 4.2%, HR 1.32, 95% CI 0.78–2.23, p=0.31）。FFR-guided 組有更多 nonculprit lesions 被 defer（32% had FFR >0.80 and were not treated），但 defer 並未帶來更好的結果。
🟠 Major RCT FULL-REVASC[11]（n=4052）同樣未能證明 FFR-guided complete revascularization 優於 culprit-only PCI（median 4.8 year: 19.0% vs. 20.4%, p=0.53）。此結果令人意外，因為 COMPLETE trial（angiography-guided）已顯示 complete revascularization 的明確獲益。
為什麼 FFR-guided 試驗呈現 neutral 結果？可能的解釋包括：
• FFR 在 STEMI 急性期可能低估病灶嚴重度（微循環功能障礙影響 FFR 值）
• FFR >0.80 的 lesions 被 defer，但其中部分可能在恢復後變為 functionally significant
• COMPLETE 等 angiography-guided 試驗納入的 ≥70% stenosis lesions，多數本就是 FFR positive 的，因此「angiography-guided」和「FFR-guided」在 severe lesions 中結果相似
如前所述，iMODERN[1] 證實 immediate iFR-guided 策略在 STEMI 中是安全可行的。iFR 相較 FFR 的潛在優勢：
• 不需 adenosine：簡化流程、降低成本、避免 adenosine 相關副作用
• Resting index：不受微循環功能障礙影響，可能在 STEMI 急性期更準確
• 快速測量：可在 primary PCI 完成後立即進行
然而，iMODERN 也顯示 iFR 的「過度敏感」問題：44.9% 的 iFR 陽性率遠高於 MRI 的 20.2%，意味著許多被 iFR 判定為 positive 的 intermediate lesions，實際上不需要 PCI 就可以有良好的長期預後。
iMODERN 的 deferred CMR-guided 策略代表了一種新興的思維：不是所有 intermediate nonculprit lesions 都需要處理，而是應先評估是否真正造成 ischemia。這與 ISCHEMIA trial 在穩定型心絞痛中的理念一致：ischemia-guided 策略可以精準篩選真正需要 revascularization 的病灶。
未來可能的 assessment pathway：
• Severe lesions（≥70%）：直接 PCI，不需額外 assessment
• Intermediate lesions（50–70%）：Physiology testing（iFR/FFR）或 deferred noninvasive stress imaging → PCI only if positive
• COMPLETE-2 trial 將提供 angiography-guided vs. pressure-wire-guided 的 head-to-head 比較
🔵 Guideline (2025) 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS Guideline[5] 的關鍵推薦：
| 推薦 | Class | LOE |
|---|---|---|
| 血行動力學穩定的 STEMI/NSTE-ACS + MVD，應對 severely stenotic nonculprit arteries 進行 PCI | I | A |
| Nonculprit PCI 可在 index procedure 時進行或分階段完成 | I | A |
| AMI + cardiogenic shock：emergency culprit-only revascularization | I | B |
| AMI + cardiogenic shock：不建議 routine immediate nonculprit PCI | III (Harm) | B |
COMPLETE-2 trial (NCT05701358)：這是目前最受期待的進行中試驗，>5000 位 STEMI 或 NSTEMI 合併 MVD 患者被隨機分配至 angiography-guided vs. pressure-wire-guided（FFR 或 iFR）策略。此試驗將 definitively 回答 nonculprit lesion 的最佳 assessment method。
個人化策略的未來：基於目前證據，「one-size-fits-all」的 timing 策略可能不是最佳方案。未來可能根據以下因素個人化決策：lesion severity、hemodynamic status、renal function、age、diabetes status、以及 procedural complexity。
AI-assisted lesion assessment：人工智慧輔助的 angiographic analysis 和 QFR（quantitative flow ratio，不需壓力導線的虛擬 FFR）等新技術，可能為 nonculprit lesion assessment 提供更便捷且準確的工具。
WHY：Complete revascularization 在穩定的 ACS + MVD 中是 Class I 推薦，有堅實的 RCT 證據支持。唯一例外：cardiogenic shock → culprit-only。
WHO：幾乎所有血行動力學穩定的 MVD 患者都應考慮 complete revascularization。Lesion-level 分層越來越重要：severe lesions (≥70%) → direct PCI；intermediate lesions (50–70%) → 考慮 ischemia-guided approach。Killip ≥II 和 cardiogenic shock 患者應避免 immediate 策略。
WHEN：Immediate（同次 primary PCI）和 staged 策略各有適用場景。Immediate 在多數穩定患者中是安全的，可減少 interval events（MULTISTARS AMI, BIOVASC）。但在 hemodynamically unstable (Killip ≥II) 或 intermediate lesions 為主的患者中，staged 策略可能更優。Staged 時間窗以 index hospitalization 或數週內為宜（COMPLETE Timing）。
HOW：Angiography-guided（≥70% stenosis）是目前最有證據支持的方法。Physiology-guided（FFR/iFR）在 ACS 急性期的角色仍有爭議（FLOWER-MI, FULL-REVASC neutral）。iMODERN 顯示 iFR 在 STEMI 急性期是安全的，但 iFR 可能導致「過度治療」intermediate lesions。COMPLETE-2 trial 將提供 definitive answer。
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